28.12.2014 AirAsia Airbus A320 (Flight QZ 8501) abgestürzt

[Taliesin]

Nachdem was ich derweil gelesen habe (für den Bericht selbst fehlte mir heute die Zeit):

- bei Air Asia hatte die Crew genügend Vorwarnzeit dass etwas nicht stimmt (14min?).
-> bei AF447 sind zwischen ersten Anzeichen und Absturz etwas mehr als 3min vergangen

- die Situation und die Fehlermeldungen beim A320 war (zumindest am Anfang) überschaubar, die Crew ist nicht überrumpelt worden
-> Beim A330 der Air France war die Situation sehr schnell, sehr schwer zu durchschauen (Stall oder Overspeed? Welches Instrument stimmt?)

Der Argumentation kann ich nicht ganz folgen und ich finde, dass du AF447 auch sehr verzerrt wieder gibst. Zwischen UAS und Absturz lagen 4 Minuten und 23 Sekunden. Wie lange bräuchte es denn deiner Meinung nach, damit ein Pilot in Ruhe einen Stall erkennen und ausleiten kann?
Es gab übrigens auch keine Overspeed Warnung und bis auf die UAS Phasen von 27 (AP1) bzw 58 Sekunden (ISIS) waren auch alle Instrumentenangaben korrekt. Der einzige Vorwurf war, dass die Stallwarnung aufhörte und dann wieder anfing, als der Pilot am Stick gedrückt hat, weil dann die Air Speed über 60kn ging.
Die Zusammenfassung des BEA ist da auch alles andere als schwammig:

Thus, the accident resulted from the following series of events:

• Temporary inconsistency between the measured speeds, likely as a result of the obstruction of the Pitot probes by ice crystals that caused the autopilot disconnection and the reconfiguration to alternate law
• Inappropriate control inputs that destabilised the flight path
• The lack of any link, by the crew, between the loss of displayed airspeed information and the appropriate procedure
• The late identification of the deviation from the flight path by the PNF and insufficient correction applied by the PF
• The crew not identifying the approach to stall, their lack of immediate response and the exit from the flight envelope
• The crew’s failure to diagnose the stall situation and consequently a lack of inputs that would have made it possible to recover from it

Also nichts von wegen "die arme Crew wurde überrumpelt"

Würden "wir" dort oben bei 100 Grad Schräglage und 55 Knoten manuell fliegen und recovern können? Eher nicht.
Das Problem ist wohl das brutale Ziehen der Sicherungen für zwei elementare Computer. Nach deren Wiederanfahren folgt Autopilot off und Alternate law, was da oben kaum beherrschbar ist.

Was soll denn das bitte für eine Argumentation sein? Nur weil du und ich es nicht könnten und es sicherlich nicht leicht ist, ist die Crew von allen Fehlern frei gesprochen?
Die Herren in Reihe 0 kriegen ihre Kohle ja nicht nur für das Beherrschen von schwierigen Situationen, sondern auch dafür, dass sie gar nicht erst dort landen.
Um das Niveau mal etwas vom Stammtisch weg und zu ernsthafter Diskussion zu heben kann man sich mal den Abschlussbericht angucken. Da sieht man, dass der PF von 2326 bis 2337 bis zum Anschlag am Stick zieht, obwohl in dieser kompletten Zeit ununterbrochen die Stall Warnung an ist. Gleichzeitig sieht man, dass der PNF ebenfalls regelmäßig am Stick rüttelt. Offensichtlich war es mit CRM auch nicht weit her und die Aufgaben waren überhaupt nicht eindeutig verteilt. Wie du das jetzt dem Alternate Law im Reiseflug in die Schuhe schieben willst ist mir völlig schleierhaft.

 

[Rhönlerche]

Ums Freisprechen geht es nicht, im Bericht auch nicht. Und auch nicht um Schuld. Deswegen führt diese großkotzige Tribunaltonlage auch zu nichts.

Wenn sowas mehrfach passiert, Stall länger nicht beendet und abgestürzt, könnte man ja mal über das System nachdenken? Wie sind die Piloten trainiert, welche Informationen hat man in dieser Lage noch, wird man nach falschen Prioritäten gedrillt (ECAM sklavisch abarbeiten), gäbe es Verbesserungsmöglichkeiten? CRM war offenbar nicht optimal. Auch schon mehrfach passiert. Das waren geprüfte und erfahrene Piloten.

 

[Taliesin]

Das ist aber eine komplett andere Diskussion als "Alternate Law auf Reiseflughöhe ist nicht beherrschbar" und da wäre ich dann auch total bei dir

 

[Rhönlerche]

Alternate Law auf Reiseflughöhe mit der Lötstelle war doch aber hier offenbar nicht beherrschbar? Die meisten Linienpiloten vermeiden auch mit einen völlig intakten Flugzeug das manuelle Fliegen über 10K Fuß. Und auf Reiseflughöhe würden wohl die meisten die engen RVSM-limits manuell sehr schnell verletzen.

 

[flyer0852]

Hier ist sicher das Hauptthema Training, aber die mangelnde Kommunikation der Piloten dürftige oder nicht vorhandene Analyse des Flugzustandes und Schlüsse daraus wirft die Frage auf war die Besatzung überhaupt in der Lage eine kritische Situation ausserhalb der bisherigen Flugerfahrung zu bewältigen?

Warum hat der der PF so lange anhaltend am Stick gezogen hat, wenn damit keine Verbesserung der Lage, bzw. Kontrolle über die Lage des Flugzeuges zu erzielen war, Reflex, Angststarre?, psychisches Problem (nach hinten ziehen Bremsen, weg von der Gefahr, festklammern am Stick), oder physisches Problem?
Da sind wir wieder bei den Basics egal ob "Segelflieger" oder was anderes Steuerbarkeit braucht Fahrt und Fahrt macht man nicht mit der Nase oben, egal mit welchem Flugobjekt.

Was ich sagen möchte manche Personen kann man trainieren so lange man möchte in einer kritischen möglicherweise lebensbedrohlichen Situation vergisst Mancher alles diese Schwelle ist individuell verschieden und lässt sich im Simulator nicht simulieren. Der Simulator steht eben doch immer auf dem Boden und man entsteigt ihm unversehrt egal in welche kritische Situation man dabei kam!

 

[Taliesin]

Alternate Law auf Reiseflughöhe mit der Lötstelle war doch aber hier offenbar nicht beherrschbar?

Vielleicht reden wir hier aneinander vorbei. Ich finde, dass man das überhaupt nicht sagen kann, weil dazu gehören würde, dass korrekte Maßnahmen (oder zumindest der Versuch) ergriffen wurden, die Situation fliegerisch zu lösen. Ich habe mal den entsprechenden Ausschnitt aus dem Bericht angehängt. Ich finde, dass das Vorgehen des Piloten mit korrekten Steuereingaben nichts mehr zu tun hat, Alternate Law und Lötstelle hin oder her.
Wenn ich eine kurvenreiche Straße entlang fahre, dabei viel zu schnell fahre und zu spät bremse und einen Unfall baue, dann kann ich natürlich auch hinterher sagen, dass die Straße nicht beherrschbar war. Mit korrekten Steuereingaben wäre sie aber sehr wohl beherrschbar gewesen.

Zu der Entwicklung der Piloten weg vom eigentlichen Piloten und hin zum Automation Manager gibt es einen sehr guten Film, der mittlerweile schon fast 20 Jahre alt ist: https://www.youtube.com/watch?v=pN41LvuSz10

 

[Talon4Henk]

Alternate Law auf Reiseflughöhe mit der Lötstelle war doch aber hier offenbar nicht beherrschbar? Die meisten Linienpiloten vermeiden auch mit einen völlig intakten Flugzeug das manuelle Fliegen über 10K Fuß. Und auf Reiseflughöhe würden wohl die meisten die engen RVSM-limits manuell sehr schnell verletzen.

RVSM Teilnahme ist nur mit funktionierendem und eingeschaltetem Autopiloten erlaubt. Wobei es nun auch nicht so schwierig ist das Luftfahrzeug zu trimmen und in den Limits zu bewegen.

 

[macfly]

Das waren geprüfte und erfahrene Piloten.

Geprüft sicher. Aber als "erfahren" würde ich den Copiloten nicht bezeichnen. Zitat aus dem Report:

Age: 46 years
...
He joined Air Asia Indonesia on 01 December 2012 as his first airline after completing training at the flying school.

Als Copilot war er also maximal 2 Jahre im Cockpit eines Airliners. Zudem hat er die Flugschule erst mit 44 Jahren absolviert. Er war also Späteinsteiger, sogar ungewöhnlich spät für einen Airliner, und zudem (aus meiner Sicht) noch als Anfänger zu bezeichnen.

Das Alter könnte unbewusst auch eine Rolle gespielt haben. In einem 20-jährigen Jungspund auf dem rechten Sitz erkennt ein Kapitän schon intuitiv/unbewusst einen "Grünschnabel". In einem 46-jährigen Copiloten sieht man eher den "alten Hasen" mit > 20 Jahren Flugerfahrung. Selbst wenn der Kapitän wusste, dass sein Co erst seit kurzem dabei war, könnte ihn das Alter doch beeinflusst haben, ihn in der Notsituation (und in den Minuten davor) falsch einzuschätzen und ihm zu viel zuzutrauen. Möglicherweise hätte das mit der fehlenden Ansage des Kapitäns ("I have controls!"), nachdem der AP aus war und die Fluglage außer Kontrolle geriet, bei einem jüngeren Kollegen besser geklappt. Ein Grund sind Alter und Anfängerstatus für den Verlust der Kontrolle aber natürlich nicht - aber vielleicht ein Faktor.

Nachtrag: höchst ungewöhnlich allerdings auch die Anweisungen des Kapitäns. Wenn man das im Bericht zusammenfasst, hat der Kapitän folgendes gesagt, nachdem das Flugzeug begann wegzusteigen und zu stallen:

2302 “level...level...level...” (4x)
2315 “pull down...pull down” (2x)
2322 “pull down...pull down” (3x)
2325 “pull down...pull down”
2323 “pull...pull”
2323 “pull down...pull down”
2308 “pull up, pull up”

Ich bin sprachlos, wie ein Kapitän auf "pull down" (runter ziehen) kommen kann (statt "push" oder "push down" etc...). Möglicherweise hat es auch ein Ausdrucks-/Sprachproblem gegeben. Wenn ein "geschockter" Copilot auch noch > 10x das Wort "pull" hört, ist ja fast nicht mehr verwunderlich, dass er am Stick "zieht" bis zum Anschlag. Das Wort "push" (drücken) ist laut CVR kein einziges mal gefallen.

 

[Intrepid]

Würden "wir" dort oben bei 100 Grad Schräglage und 55 Knoten manuell fliegen und recovern können?

Der Vorwurf ist nicht, 100 Grad Schräglage und 55 Kts nicht bewältigt zu bekommen. Der Vorwurf ist, das Flugzeug nicht auf ebenem Kiel zu halten und es überhaupt erst zu 100 Grad Schräglage und 55 Kts kommen zu lassen. Wenn der Autopilot die Steuerung übergibt, muss sich einer der beiden Piloten um die Steuerung kümmern. Und das geht auch im Alternate Law, so lange die Schräglage und die Pitch im normalen Bereich bleiben. Diese Regel wurde sowohl bei AF447 als auch bei QZ8501 nicht beachtet und deshalb sind die Flugzeuge abgestürzt. Mehr nicht. Und das ist beängstigend. Das ist wie wenn ein Busfahrer auf einer kurvenreichen Straße in voller Fahrt seinen Platz verlässt. Als Fahrgast/Passagier sollte man sich eigentlich sicher sein, dass das nicht passiert.

Alle anderen Probleme wären beherrschbar gewesen, wenn diese einfache grundlegende Regel beachtet worden wäre.

 

[Intrepid]

Wenn der Autopilot die Steuerung übergibt, muss sich einer der beiden Piloten um die Steuerung kümmern. Und das geht auch im Alternate Law, so lange die Schräglage und die Pitch im normalen Bereich bleiben.

Ach so, das habe ich noch vergessen: wer als Pilot diese Aufgabe nicht bewältigen kann, muss sich einen anderen Job suchen. Und die Betreiber müssen sicherstellen, dass sie nur Piloten beschäftigen, die diese Aufgabe bewältigen können. Eigentlich selbstverständlich, dachte ich. Aber das ist eben das Problem: es ist nicht mehr selbstverständlich! Und es ist deswegen nicht mehr selbstverständlich, weil man jahrelang als Pilot arbeiten kann, ohne dass eine diesbezügliche Unfähigkeit auffällt.

Mich würden die Aussagen der Prüfer, Fluglehrer und Kollegen der abgestürzten Piloten interessieren. Insbesondere derjenigen, die in Flügen zuvor in echtem IMC mit Autopilot aus daneben gesessen haben.

 

[mcgyvr81]

Die hatten, wie gesagt, noch einen Fehler im Ruderbegrenzer und alternate law.

Der (wiederkehrende) Fehler in der Rudder Travel Limiter Unit (RTLU) war in keinerlei Weise beeinträchtigend für die in solchen Fällen übliche Fortsetzung des Fluges unter den via ECAM gegebenen Limitationen bzw. damit vorgegebenen Abhilfen. Es war nur die mechanische Wegbegrenzung des Seitenruders (vorwiegend notwendig im Reiseflug) von dem Fehler betroffen, jedoch in keiner Weise seine konkrete Ansteuerung durch die Pedale etc...

Allein die sich im Flugverlauf steigernde Frequenz jenes "Komfortdefekts", der für sich allein genommen noch keine Beeinträchtigung des Flight Laws nach sich zieht (Master Caution leuchtet auf, AP bleibt "drin", lediglich die mit der Warnung hochkommenden ECAM-Actions sind zu bearbeiten), hat die Crew nach dem vierten Auftreten im Verlauf des Flugs dazu veranlasst, "auf eigene Faust" beiden FACs gleichzeitig die Sicherungen zu ziehen (die SOP gibt hingegen nur vor, die FACs einen nach dem anderen zu resetten, nicht jedoch, beide gleichzeitig vom Bus zu nehmen. Die ersten drei Male haben sie das so auch schön befolgt...).

Erst diese von der SOP abweichende Handlung hat den Flieger anschließend direkt in Flight Law ALT2 befördert. Und die Crew hätte sich in jedem Fall bewusst sein müssen, dass sie durch diese bestimmt vorgenommene Handlung die Protections degradieren, und u.A. die Roll Protection damit wegfällt... haben sie aber offensichtlich nicht.

 

[Rhönlerche]

Dafür ausgebildete und geprüfte Piloten haben es nicht besser hingekriegt. Dann muss man offenbar das Training und dessen Inhalte sehr stark verändern.

 

[Intrepid]

Dann muss man offenbar das Training und dessen Inhalte sehr stark verändern.

Oder die Zulassung für das Flugzeug widerrufen. Dass das Flugzeug im Alternate Law steuerbar ist, ist sicherlich keine Zugabe des Herstellers sondern Teil der Anforderung an das Fluggerät.

 

[Schorsch]

Dafür ausgebildete und geprüfte Piloten haben es nicht besser hingekriegt. Dann muss man offenbar das Training und dessen Inhalte sehr stark verändern.

Was übrigens der Fall ist.
Ich hatte neulich die Gelegenheit einen Vortrag dazu zu hören:
http://www.raestoulousebranch.org/pastevents/lecturematerial2014/raestlsposteroct14.pdf
Das Problem ist erkannt, aber bis sich neue Trainings-Methoden durchsetzen dauert es gewiss noch etwas.

 

[arneh]

Oder die Zulassung für das Flugzeug widerrufen. Dass das Flugzeug im Alternate Law steuerbar ist, ist sicherlich keine Zugabe des Herstellers sondern Teil der Anforderung an das Fluggerät.

Es wäre ziemlich sicher fliegbar gewesen. Hat ja ziemlich lang gedauert, bis die Rollneigung nennenswerte Größenordnungen angenommen hat. Solange ist offensichtlich niemand geflogen. Als man es erkannt hat, war man offensichtlich überrascht und auf dem falschen Fuße erwischt. Sprich man hat die Phase des Steuerns übersprungen und ist direkt zum wilden Rühren übergegangen. Oder anders gesagt: von Pennen auf Panik in einem Zug.

 

[Intrepid]

Hat ja ziemlich lang gedauert, bis die Rollneigung nennenswerte Größenordnungen angenommen hat.

Mindestens 9 Sekunden nicht die Fluglage beachtet. 9 Sekunden manuell in IMC sind eine verdammt lange Zeit. Spätestens alle 2 Sekunden sollte man Querneigung, Kurs, Pitch und Höhe beachtet und gegebenenfalls Korrekturen angebracht haben. Beim Autofahren wendet man auch nicht für 9 Sekunden den Blick von der Straße - insbesondere nicht wenn es eine kurvenreiche Straße entlang eines Abgrundes ist. Die berühmte Zigarettenschachtel, die ein LKW-Fahrer aufheben wollte, weswegen er aufgefahren oder von der Straße abgekommen ist.