mcnoch
Alien
Administrator
Als ich vor ein paar Tagen davon lass, dass ein Mitarbeiter der Bodenmannschaft beim Verladen im Frachtabteil vergessen wurde und so unfreiwillig im Frachtabteil einer United Airlines mit-geflogen ist http://www.telegraph.co.uk/travel/news/baggage-handler-survives-entire-flight-trapped-in-hold/, dachte ich, dass es eine extrem ungewöhnliche Situation ist, aber wenn man ein wenig im Web surft findet man doch einige Berichte, dass es zumindest häufiger passiert, dass jemand von der Bodenmannschaft unfreiwillig im Frachtabteil eingeschlossen wird. Die meisten konnten sich in diesen Fällen durch gegen die Decke trommeln bei Passagieren und Flugbegleitern bemerkbar machen, einer hat nach eigenen Angaben eine Reihe von elektrischen Steckverbindungen, die bei diesem Muster vom Frachtraum aus zugänglich waren, lösen müssen, damit die Piloten, die bereits mit dem Starten der Triebwerke begonnen hatten, den Start abbrechen müssen.
Fehler passieren immer mal, keine Frage, aber ich hätte erwartet, dass die Prozeduren für so etwas etwas besser funktionieren und der Ramp Agent den Flieger nicht freigibt, ehe nicht alles Bodenpersonal zurückgemeldet ist. Hier scheint man das fehlende Teammitglied ja erst nach eingier Zeit vermisst zu haben. Ähnliche Probleme hatte man ja früher auch in OPs, wo dann mal ein Tuch oder gar eine Schere im Bau eines Patienten nach einer Operation zurück blieb. Aber dies hat man durch Veränderungen in den Arbeits-/Prüfprozessen zumindest in den modernen Krankenhäusern auf mittlerweile quasi Null gebracht.
In einem der Fälle, wo ein Techniker eingeschlossen worden war (der dann auch die Stecker gezogen hatte), lag in dessen Fahrzeug auch das technische Logbuch für das Flugzeug, ohne dass (und der Freizeichnung des eingesperrten Technikers) der Pilot eigentlich gar nicht hätte starten dürfen. Es scheint - so die Berichte so korrekt sind - also nicht mit einfachen Missverständnissen im Team ob XYZ schon raus sei, zu bleiben, sondern es scheint durchaus die sprichwörtliche Verkettung mehrere Fehler zusammen zukommen. Das kann man nie ganz ausschließen, aber wenn es zu oft zu solchen Verkettungen kommen kann, deutet dies aus Risk/Problem-Mgmt Sicht darauf hin, dass man sich vielleicht ein wenig zu oft auf die Redundanz und Überlappung von Prozessen verlässt, um Zeit oder Kosten zu sparen.
Fehler passieren immer mal, keine Frage, aber ich hätte erwartet, dass die Prozeduren für so etwas etwas besser funktionieren und der Ramp Agent den Flieger nicht freigibt, ehe nicht alles Bodenpersonal zurückgemeldet ist. Hier scheint man das fehlende Teammitglied ja erst nach eingier Zeit vermisst zu haben. Ähnliche Probleme hatte man ja früher auch in OPs, wo dann mal ein Tuch oder gar eine Schere im Bau eines Patienten nach einer Operation zurück blieb. Aber dies hat man durch Veränderungen in den Arbeits-/Prüfprozessen zumindest in den modernen Krankenhäusern auf mittlerweile quasi Null gebracht.
In einem der Fälle, wo ein Techniker eingeschlossen worden war (der dann auch die Stecker gezogen hatte), lag in dessen Fahrzeug auch das technische Logbuch für das Flugzeug, ohne dass (und der Freizeichnung des eingesperrten Technikers) der Pilot eigentlich gar nicht hätte starten dürfen. Es scheint - so die Berichte so korrekt sind - also nicht mit einfachen Missverständnissen im Team ob XYZ schon raus sei, zu bleiben, sondern es scheint durchaus die sprichwörtliche Verkettung mehrere Fehler zusammen zukommen. Das kann man nie ganz ausschließen, aber wenn es zu oft zu solchen Verkettungen kommen kann, deutet dies aus Risk/Problem-Mgmt Sicht darauf hin, dass man sich vielleicht ein wenig zu oft auf die Redundanz und Überlappung von Prozessen verlässt, um Zeit oder Kosten zu sparen.