Air Canada A320 in SFO beinahe zur (grossen) Katastrophe geführt

[Intrepid]

Links digital ohne jegliche Optimierung- rechts analoges Rauschen. Ob der Abstraktionslevel links ausreichend ist um eine Vorstellung von der realen Situation zu bekommen kann nun jeder für sich selber entscheiden.

Hier im Thread ist ein Video eines realen Anfluges verlinkt, auf dem die linke Piste dunkel geschaltet ist. Dieses Video solltest Du einmal im Simulator nachspielen, dann hättest Du ungefähr die Verhältnisse vom Zeitpunkt des Vorfalls. Dann noch auf die Rollbahn ein paar Flugzeuge stellen und die vorherschenden Wetterverhältnisse einstellen, und es wäre zutreffend.

 

[banji]

Vorsicht mit der Abwertung Computerspiel, ;-) oder stört es das es ein 172er Cockpit und kein A320 Cockpit ist das ich auf die Schnelle gewählt habe? Wo habe ich gewagte Rückschlüsse gezogen? Ich habe eine Frage gestellt.

Abgesehen davon dass ich gerade X-Plane als mehr als vernünftige Simulation erachte kannst du die reale Arbeitsbelastung dort nicht simulieren. Und Ja, die Sicht aus der 172 ist deutlich anders als die aus einem A320. Das fängt schon mit dem AoA an, wichtiger jedoch ist das komplett anderer Cockpitlayout. Weiterhin ist die hier "ermüdende" Diskussion von einigen ausfällen abgesehen sehr sachlich und konstruktiv. Ich glaube wir sind uns alle einig dass die Sichtverhältnisse hier nicht der ursächliche Faktor waren. Diesen Schluss teilt auch die FAA, sonst hätte es kein verbot von visual approaches gegeben, wenn eine Bahn geschlossen ist.

Btw sprechen wir auch nicht von VFR sondern von einem controlled visual approach in VMC. Konkret heisst das, dass der IFR Flugplan nicht gecancelt wird und der Anflug unter IFR Regeln stattfindet. Der Unterschied zu einem ILS Cat 1 ist dass der Platz permanen in Sicht sein muss. Geflogen wird aber IFR. Ich habe bereits recht früh in dieser Diskussion die Vermutung aufgestellt, dass hier, salopp formuliert, aus Macht der Gewohnheit viel auf die Instrumente und wenig raus geschaut wurde. Ein mögliches Szenario hierzu ist, dass der PF sich beim Ausrichten bereits vertut, der PNF merkt dies nicht weil er mit anderen Aufgaben beschäftigt ist, von nun an hat der PF nur noch kurze Blicke nach draußen geworfen, und gleich wieder runter geschaut. Er sieht zwei leuchtbänder (Befeuerung 28L aus), ist auf das rechte ausgerichtet und meint alles ist gut. Dafür spricht auch Nachfrage ob man wirklich auf die 28R freigegeben sei. Man hat erkannt dass das komisch aussieht aber nicht erkannt was es ist.

Diese Fixierung auf IFR fliegen mag uns als begeisterte Flieger seltsam vorkommen, aber sie ist ein Resultat dessen was geschult wird und wie Personal heute rekrutiert wird. Die Motivation der Berufswahl spielt nicht mehr die Rolle die sie einmal inne hatte. Am deutlichsten zeigt das der hier auch bereits erwähnte Unfall in SFO von Air Asiana 214 in 2013 auf der 28L bei dem die Piloten schlicht nicht fähig waren eine 777 ohne Autoland auf den Boden zu bringen. Im Rahmen der Untersuchung wurde festgestellt dass es Firmenpolitik bei Asiana ist, manuelle Landungen zu vermeiden. Aber auch AF447 und unzählige weitere Un- und Zwischenfälle zeigen, dass der Trainingsstand vieler Piloten im Bezug auf das eigentliche Fliegen einfach katastrophal ist.

 

[_Michael]

Vorsicht mit der Abwertung Computerspiel, ;-) oder stört es das es ein 172er Cockpit und kein A320 Cockpit ist das ich auf die Schnelle gewählt habe?

Dein Computerspiel zeigt, wie der Anflug auf SFO bei idealen Bedingungen aussehen würde. Es kann vermutlich auch simulieren, wie er bei schlechten Wetterbedingungen aussehen könnte. Es simuliert aber sicher nicht den ganz genauen Anblick dieser Nacht, der letztlich zur Täuschung der Piloten geführt haben könnte.

Dein Versuch ist ungefähr so: Auf einem Bauernhof sind einige Kühe krank, und obwohl der Tierarzt kam, werden sie nicht wieder gesund. Du spielst das Szenario im Landwirtschafssimulator nach. Der Tierarzt kommt und die Kühe sind wieder gesund. Nun machst du einen Forenpost und argumentierst, dass die Kühe eigentlich wieder gesund sein müssten, da dies im Landwirtschafssimulator ja auch so ist.

Wo habe ich gewagte Rückschlüsse gezogen? Ich habe eine Frage gestellt.

Du hast den Schluss gezogen, dass die Sichtverhältnisse klar und deutlich waren, und die Ursache anderswo gesucht werden muss.

 

[LFeldTom]

Ob der Abstraktionslevel links ausreichend ist um eine Vorstellung von der realen Situation zu bekommen kann nun jeder für sich selber entscheiden.

Abstraktion soll gerade NICHT die volle Realität abbilden.

 

[banji]

Du hast den Schluss gezogen, dass die Sichtverhältnisse klar und deutlich waren, und die Ursache anderswo gesucht werden muss.

Auch wenn ich den Weg nicht teile gehe ich aber stark davon aus, dass das Ziel de Facto in die richtige Richtung geht

Apropos Wetter, die METAR zu dem Vorfall hatten wir noch nicht:
METAR KSFO 080656Z 29009KT 10SM CLR 16/09 A2992 RMK AO2 SLP132 T01610089=

In den USA ist CLR bei teil- oder vollautomatisierten Anlagen gängig und bedeutet keine Wolken unter 12.000 Fuß

 

[markus33]

Dein Computerspiel zeigt, wie der Anflug auf SFO bei idealen Bedingungen aussehen würde. Es kann vermutlich auch simulieren, wie er bei schlechten Wetterbedingungen aussehen könnte. Es simuliert aber sicher nicht den ganz genauen Anblick dieser Nacht, der letztlich zur Täuschung der Piloten geführt haben könnte.

Dein Versuch ist ungefähr so: Auf einem Bauernhof sind einige Kühe krank, und obwohl der Tierarzt kam, werden sie nicht wieder gesund. Du spielst das Szenario im Landwirtschafssimulator nach. Der Tierarzt kommt und die Kühe sind wieder gesund. Nun machst du einen Forenpost und argumentierst, dass die Kühe eigentlich wieder gesund sein müssten, da dies im Landwirtschafssimulator ja auch so ist.




Du hast den Schluss gezogen, dass die Sichtverhältnisse klar und deutlich waren, und die Ursache anderswo gesucht werden muss.

Davon habe ich nichts geschrieben. Es ist nach wie vor eine Frage. Ich habe eine Situation visuell dargestellt und gefragt was falsch laufen muss um so ein Endresultat zu bekommen. Ich habe nicht geschlussfolgert das die Sicht so war und der Fehler wo anders liegen muss. Ein grooooßer Unterschied.

Faktisch ist das eine Interpretation Deinerseits und eine Unterstellung.

Ich kann ja mal SFO mit dem A320 anfliegen und das Wetter justieren. Wenn ich im Sim anfliege habe ich ja auch nicht null workload und muss alles auch so machen wie in real, denn das "Spiel" hat keinen Automatik- Modus- Knopf. Bist Du schon mal nen hochwertigen Sim geflogen, so wie Du das argumentierst habe ich den Eindruck dass das nicht der Fall ist. (Vergleich mit nem Landwirtschaftssim ) Ok G-load Effekte fehlen, die Hardware hierfür ist mir zu ein klein wenig zu groß und zu teuer.

Die Antwort von von banji mit dem Verweis auf das Wetter hilft da faktisch besser weiter die Situation im Cockpit zu verstehen. Auch der Hinweis man könnte zu stark auf die Instrumente im IFR Approach fixiert sein ist für mich auch nachvollziebar, persönlich erschreckend aber dennoch nachvollziebar. Danke dafür! Zugegeben ich möchte heuer noch mit der PPL beginnen und solche Ereignisse tragen dazu bei sich mal darüber selber Gedanken zu machen. OK IFR rating liegt noch in weiter Ferne ;-) dennoch finde ich kann das dazu beitragen eine gewisse situation awareness zu trainieren.

 

[Intrepid]

Ich kann ja mal SFO mit dem A320 anfliegen und das Wetter justieren.

Du musst Dir eine Situation vorstellen, bei der nur die rechte Piste befeuert ist und Du - aus welchem Grunde auch immer - Dir feste vorgenommen hast, rechts von der links befindlichen Befeuerung nach einer Piste zu suchen, weil Du ja auf der linken Piste nicht landen darfst.

Dass die gesperrte Piste dunkel geschaltet wurde, ist Dir - aus welchem Grunde auch immer - nicht präsent.

 

[Unwissend]

Kann mir mal bitte jemand als Laieerklären wie man das verwechseln kann?

Ganz kurz, weil Menschen Fehler machen, auch Piloten.
Grüße Frank

 

[Flusirainer]

Hier mal

Flugsimulatorbild vs real

Und ich hatte ja schon mal einen LINK ins Schweizer Forum eingestelt, wo jemand, der den Flugplatz sehr gut kennt (fliegt ihn wahrscheinlich selbst öfters an) schrieb, das man da nachts, quasi in ein schwarzes Loch hineinfliegt, weil die Flugplatzbeleuchtung gegenüber dem glitzernden Licht der Stadt, sehr zu wünschen übrig lässt.

 

[_Michael]

Ich kann ja mal SFO mit dem A320 anfliegen und das Wetter justieren. Wenn ich im Sim anfliege habe ich ja auch nicht null workload und muss alles auch so machen wie in real, denn das "Spiel" hat keinen Automatik- Modus- Knopf. Bist Du schon mal nen hochwertigen Sim geflogen, so wie Du das argumentierst habe ich den Eindruck dass das nicht der Fall ist.

Flugsimulator nicht, aber ich verdiene mein Geld eigentlich damit, (wissenschaftliche) Computersimulationen zu entwickeln. Da lernt man auch, die Grenzen der Simulation zu kennen - nämlich immer dort, wo etwas neues/unbekanntes dazu kommt. Der Landwirtschaftssimulator wird nicht von sich aus eine neue Kuh-Krankheit aus der realen Welt simulieren und eine Simulation basierend auf Newtonscher Physik kann keine Abweichungen durch relativistische Effekte erklären.

Oder konkret in diesem Fall: Wir alle wissen, dass unter den gegebenen Sichtbedingungen die Bahnen völlig klar erkennbar sein müssten. Das unbekannte irreguläre, das letztlich zum Fehler geführt hat, wird dein Simulator eben genau nicht simulieren können.

 

[n/a]

Was muss passieren dam man Taxiway und Runway hier verwechseln kann?

Kann man wohl kaum mit einem Simulator, egal wie gut, vergleichen…

 

[Augsburg Eagle]

Solange nicht einer der beiden Piloten Bilder gemacht hat während dem Anflug, und die veröffentlicht, werden wir nie wissen, was sie wirklich gesehen haben. Simulator hin oder her.
Aber da das nicht eintreten wird......

 

[Intrepid]

Wir werden auch nie erfahren, was auf dem Voicerecorder zu hören war. Die Daten wurden nämlich nicht gesichert und sind längst überschrieben worden.

 

[Chopper80]

Da sich meiner Meinung nach diese Diskussion seit längerem ohne neue Erkenntnisse nur noch im Kreis dreht, könnte der Thread eigentlich geschlossen werden, oder?

C80

 

[Sens]

Weil es immer wieder mal vorkommt.

Düsseldorf hat eine vollständige CATII/CATIII-Befeuerung, trotzdem haben schon zweimal Verkehrsflugzeuge versucht, anstelle dessen in Essen/Mülheim zu landen.




In welcher Vorschrift steht das?

Bei der Kontrolle schaut man sich an, ob die Besatzung in den NOTAMs Stellen hervorgehoben hat (unterstrichen, angekreuzt, markiert), mehr nicht.

Es hat schon öfter falsche Anflüge auf Essen-Mühlheim gegeben. Zu einem seriösen Einzelfall gehört immer auch die Angabe der Tageszeit.. War es eine ortsfremde Besatzung und wie lange liegen die Ereignisse zurück. Die Personen im Tower Düsseldorf kennen diese Gefahr, die auch immer dann gegeben ist, wenn es zu kurzfristigen Änderungen bei den Anflügen kommt.

 

[Intrepid]

Zu einem seriösen Einzelfall gehört immer auch die Angabe der Tageszeit [...] Die Personen im Tower Düsseldorf kennen diese Gefahr ...

Ich kenne die Fälle vom Hören-Sagen. Der erste Fall liegt sehr lange zurück und führte zu dem bekannten Hinweis in den Anflugkarten: "DO NOT MISTAKE ESSEN-MÜLHEIM 9.0 NM NNE OF DÜSSELDORF WHEN APPROACHING RWY23...". Es soll eine Maschine der Pan-Am gewesen sein und die Besatzung soll ihren Fehler bemerkt haben nachdem die Flugleitung in Essen/Mülheim in ihrer Not die Pisten-Befeuerung ausschaltete. Der zweite Fall soll ein türkischer Charterflieger gewesen sein und da hat es der Radarlotse in Langen rechtzeitig bemerkt und entsprechende Hinweise gegeben. Es ist auf jeden Fall immer gewesen, bevor der Tower in Düsseldorf den Flieger übergeben bekam. Übergabe findet in der Nähe des FAF statt, da ist man mit der Piste in Essen/Mülheim im Blick schon auf 700 Fuß MSL gesunken.

 

[banji]

Ich kann ja mal SFO mit dem A320 anfliegen und das Wetter justieren. Wenn ich im Sim anfliege habe ich ja auch nicht null workload und muss alles auch so machen wie in real, denn das "Spiel" hat keinen Automatik- Modus- Knopf. Bist Du schon mal nen hochwertigen Sim geflogen, so wie Du das argumentierst habe ich den Eindruck dass das nicht der Fall ist.

Das Workload Argument kam von mir. Mit verlaub, ich lade dich gerne mal in die "hochwertigen" Simulatoren ein die ich regelmäßig fliege und auch darauf schule... ich möchte mal unterstellen du würdest dich wundern.

Aber erstens wage ich mich nicht das Simulatorfliegen mit dem realen zu vergleichen und zweitens kann ich gerade weil ich das regelmäßig tue ganz gut abschätzen, dass der Workload ein anderer ist. Selbst wenn du einen A320 im Sim alleine fliegst und der Funk wegfällt, gibt es immer noch genug Arbeiten die du dort einfach weg lässt - ein akkurates ATIS ist hier nur ein Beispiel...
Der größte unterschied ist aber die Routine gegenüber dem Berufsfliegen - ein Faktor den ich auch nicht beurteilen aber abschätzen kann. Wenn ich mich in den Simulator setze dann macht das alles Spaß, ich bin ausgeruht, 200%ig konzentriert und achte extrem auf viele Abläufe die ich eben nicht jeden Tag 3, 4 mal erlebe. Ich weiss, das sollte im Berufspilotendasein auch so sein, ich denke aber wir alle wissen dass es das nicht ist.


Zu der Düsseldorf Essen Sache: Sowas passiert überall auf der Welt - und gar nicht mal so selten. 2013 ist eine C-17 auf Davies Island, Florida (KPTF) statt auf der 5 Meilen entfernten Mac Dill AFP in Tampa gelandet. Die da wieder raus zu bekommen war nicht ganz einfach.

Ebenfalls 2013 hat eine Dreamlifter Crew es geschafft, diesen auf dem winzigen James Jabara Airport (KAAO) in Wichita, KS zu Parken, Dest. war die Mc Conell AFB in Wichita, ca 4 Meilen entfernt. Auch da war es sportlich wieder raus zu kommen.

Und das sind nur die Fälle die mir spontan und aus dem Kopf einfallen.

Alles hochtrainierte Kaliber, für die es vielleicht auf den ersten Blick absolut unmöglich scheint dass man so einen "irrwitzigen" Fehler machen kann. Und irgendwie alles doch auch nur Menschen. Bei der C-17 weiss man naturgemäß nicht wie das disziplinarisch gehandhabt wurde.. Der Dreamlifter hatte wohl keine Konsequenzen...

 

[Intrepid]

Der wohl peinlichste und bekannteste "Vertuer": *klickmich*.

 

[banji]

Der wohl peinlichste und bekannteste "Vertuer": *klickmich*.

eindeutig :-)

Übrigens haben alle Vorfälle etwas gemeinsam, das grob gesehen auch bei dem Incident hier eine Rolle spielt: Eine Bahn mit gleicher Ausrichtung in unmittelbarer Nähe.

 

[macfly]

Die NTSB hat eine (öffentliche) Sitzung zu dem Vorfall abgehalten, in der die Untersuchungsergebnisse vorgestellt und Sicherheitsempfehlungen diskutiert wurden (der finale Abschlussbericht wird nun erstellt):
Aircraft Incident Report—Taxiway Overflight, Air Canada Flight 759, Airbus A320-211, C-FKCK, San Francisco, California, July 7, 2017

Eine gute Zusammenfassung als Artikel hier:
Pilot error behind Air Canada A320 near-miss at San Francisco

Die Audioaufzeichnung der Sitzung kann man sich auch anhören (kein Bild):

Ursache war, dass den Piloten beim Anflug nicht bewusst war, dass die Bahn 28L geschlossen und unbeleuchtet war. Die Piloten waren für den Nachtflug aus der Bereitschaft gerufen worden und waren übermüdet. Nach FAA-Vorschriften hätten sie nicht mehr fliegen dürfen. Nach der gültigen kanadischen Vorschrift waren sie aber noch legal unterwegs. Die NTSB wird der kanadischen Behörde eine strengere Regelung der Ruhezeiten vorschlagen.

Die NTSB hat eine ganze Reihe beitragender Faktoren gefunden. U.a. war die geschlossene Bahn durch die Bauarbeiten an diesem Tag so beleuchtet, dass sie für anfliegende Piloten eher nach einem Vorfeldbereich aussah. Die NTSB schlägt eine bessere Markierung von geschlossenen Landebahnen vor. Die bisher vorgeschriebene Markierung (ein blinkendes "X") ist für Piloten nur schlecht erkennbar, die eine parallele Bahn anfliegen.

Die Crew der unmittelbar vor AirCanada gelandeten Delta-Maschine hat ausgesagt, dass sie beim Sichtanflug wegen der Beleuchtung ebenfalls unsicher waren. Sie haben daher anhand ihres Navigationssystems verifiziert, dass sie die richtige Bahn anfliegen.

Der Anflug in SFO war der einzige in der Datenbank von AirCanada, bei der die Piloten während des Anflugs die ILS Frequenz noch manuell ändern müssen. Die Crew von Air Canada hatte das übersehen und damit im Endanflug keine Unterstützung durch das ILS mehr. Nach Ansicht der NTSB war diese Besonderheit im verwendeten Anflugblatt nicht ausreichend erkennbar. Die NTSB will das Airlines sämtliche Anflugblätter kontrollieren, um solche ungewöhnlichen Frequenz-Wechsel deutlicher hervorzuheben. Alternativ sollen die Flugzeuge so umgerüstet werden, dass sie auch diese Verfahren automatisch durchführen.

In der Kritik steht auch das System der NOTAMs und die Art der Aufbereitung. Der NTSB Experte bezeichnete es in der Sitzung als "ziemlich kaputt" ("really messed up"). Piloten müssten sich oft durch dutzende Seiten von irrelevanten Informationen wühlen, und wirklich wichtige Informationen, wie hier die geschlossene Landebahn, würden untergehen. Der NOTAM Report von Air Canada war an diesem Tag 10 Seiten lang - in der Sitzung als "Müll" bezeichnet ("10 pages of junk"). Auch zum NOTAM System will die NTSB Empfehlungen herausgeben.

Es gibt noch viele weitere Aspekte und Empfehlungen, die die NTSB diskutiert, wie ein neues System, das warnt, wenn man knapp abseits der Piste anfliegt.

Man kann sagen was man will: die NTSB ist hier mal wieder äußerst gründlich unterwegs... ;-)