10.03.19 Ethiopian AL B737-MAX8 abgestürzt

Diskutiere 10.03.19 Ethiopian AL B737-MAX8 abgestürzt im Flugunfälle und Flugunfallforschung Forum im Bereich Luftfahrzeuge allgemein; Fachlich seit Ihr beide nicht auf einem Level. Das macht die Diskussion - wenn es um einen fachlichen Sachverhalt geht - schon etwas schräg. Es...
Intrepid

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Alien
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Bei beiden Abstürzen ist nach dem Start die Trimmung weg gelaufen. Genauso wenig wie man Lichtschalter ständig überprüft, genauso wenig wird der Trimmzustand beim fliegen permanent überprüft.
Das Weglaufen der Trimmung heißt "Runaway Trim" und ist sehr schnell einwandfrei spürbar. Exakt dafür gibt es direkt neben den Schubhebeln "Trim Cutout Switches", die das gesamte Trimmsystem des Höhenleitwerks stillegen. Das ist ein Verfahren, dass jeder rated Pilot dieses Musters kennt und das auch im Simulator geübt wird.
Fachlich seit Ihr beide nicht auf einem Level. Das macht die Diskussion - wenn es um einen fachlichen Sachverhalt geht - schon etwas schräg.

Es gibt noch mehr Fälle als nur MCAS-Unfälle, wo Piloten sich durch falsche Handhabung mit der Trimmung die Karten gelegt haben. Beim Durchstarten kommt so etwas gelegentlich vor, habe jetzt keine Zeit ein Beispiel herauszusuchen.
 
pok

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Alien
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.....Denn was ihr hier schreibt, interessiert die wenigsten.
Dann bin ich wohl einer der Wenigen, denn gerade die Beiträge des Herrn Fast Eagle 107 interessieren mich sehr.
Speziell wenn es um die Boeing 737 oder die Fighter geht, die er früher gekutscht hat!
 
Alpha

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Space Cadet
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Es ist ja offensichtlich so, dass alle hier schreibenden (mit der Ausnahme von AMeyer76) wissen, dass eine Flugunfalluntersuchung vor allem der Verhinderung zukünftiger Unfälle dient und dafür ALLE Fehlerursachen finden und benennen muss. Es ist daher auch völlig unstrittig, dass die Fehler der Crew genauso angesprochen werden, wie die Fehler des Herstellers - und zur Verhinderung ähnlicher Fehler in der Zukunft möglichst vermieden werden müssen.

Der Untersuchungsbericht der äthiopischen Behörden hat es leider dabei belassen, einen Teil der Fehler nicht zu benennen - alle anderen Untersuchungskommissionen des Unfalls waren da zum Glück gründlicher und professioneller. Zur Motivation der Äthopier kann man nur spekulieren - aber da wurden hier auch schon nachvollziehbare Thesen geschrieben. Warum ein (offensichtlich fachfremder Internetnutzer) den Berichten der Untersuchungskommssionen mehrere Länder nicht glaubt und eine Fehlerfreiheit der Crew vermutet, obwohl FDR/CVR klar deren Fehler dokumentiert, ist mir schleierhaft, aber auch egal. Wir wissen das wohl alle einzuschätzen - vermutlich auch die Moderatoren ;-)


Die Berichte Sprechen daher Bände:
"On 27 December 2022, the NTSB released its comments on the accident separately from the final report, saying that the Ethiopian authorities failed to include them in or append them to their report.[81] The NTSB's comments read in part:[82]

Overall, the US team concurs with the EAIB's investigation of the MCAS and related systems and the roles that they played in the accident. However, many operational and human performance issues present in this accident were not fully developed as part of the EAIB investigation. These issues include flight crew performance, crew resource management (CRM), task management, and human-machine interface. It is important for the EAIB's final report to provide a thorough discussion of these relevant issues so that all possible safety lessons can be learned.
The BEA also submitted comments to the draft final report, in which it disagrees with some aspects of the Ethiopian findings, specifically regarding crew performance. The introduction to the BEA's comments reads in part:[83]

The BEA globally agrees with the analysis of the crew performance for phases 4 and 5 of the accident scenario. However, the BEA considers that some aspects of the analysis of the crew performance in the first phases of the flight are insufficiently developed and could improve the understanding of what could have been done by the crew which could have modified the outcome of the flight.
" (Ethiopian Airlines Flight 302 - Wikipedia)


Ich erkenne die Meinung und das Expertenwissen der Fachleute hier an. Ich möchte dennoch zu bedenken geben, dass es ohne dieses spezielle Flugzeugmuster, in einer "normalen" Vorgängerversion der 737 für die Insassen auf diesen Flügen sehr wahrscheinlich nicht tödlich ausgegangen wäre. Stimmt ihr mir da zu?
Ich finde es schwierig, das zu beurteilen. Hätte, wäre, wenn... MCAS hat in der damaligen Variante das Szenario deutlich erschwert, ein "Runaway Trim" oder "Airspeed unreliable"-Szenario ist aber auch aus vielen anderen Gründen denkbar und auch schon mehrfach vorgekommen. Hätte die Crew dann die vorgeschriebenen Verfahren angewendet? Eine Antwort wäre reine Spekulation, ich möchte jedenfalls keine Fehler unterstellen, die nicht zweifelsfrei wirklich gemacht wurden.

Sicher ist eben leider, dass die Verfahren nicht angewendet wurden und das Ausbildung und Training der Crew die Wiederholung dieser Fehler zukünftig unwahrscheinlich machen sollte. Auch für nicht-MAX Flugzeuge ist das Szenario daher lehrreich und eine deutliche Erinnerung, wie wichtig die beiden Verfahren sein können. Aus jedem Unfall lässt sich lernen (es sei denn, man verschließt die Augen vor Teilen der Fehlerkette, wie der äthiopische Bericht es tut).

Eine gute Nachricht zum Schluß:
Das Training der Crews in Europa und den USA stützt sich weder auf schlechte Unfallberichte, noch auf die Sichtweise des einzelnen Forenschreibers hier ;-) Der Hersteller wurde zu Änderungen gezwungen und in unseren Trainings wurden die von der Crew zu erwartenden Verfahren aufgefrischt. Es wäre schön, wenn das auch in Äthiopien geschehen würde.
 
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FastEagle107

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[..]Ich möchte dennoch zu bedenken geben, dass es ohne dieses spezielle Flugzeugmuster, in einer "normalen" Vorgängerversion der 737 für die Insassen auf diesen Flügen sehr wahrscheinlich nicht tödlich ausgegangen wäre. Stimmt ihr mir da zu?
Natürlich schwer zu sagen aber ich denke ja. Ich stimme dir zu.
MCAS hat letztlich die Situation, das Flugverhalten, das Fehlerbild hervorgerufen welches die Crew nicht lösen konnte.
Ohne MCAS wären sie wahrscheinlich nicht abgestürzt.
Hätten sie allerdings vorher alles richtig gemacht hätten sie mehr Zeit und eine bessere Ausgangslage gehabt, um das MCAS Problem, als es aufkam, zu lösen.
Die Lösung des Problems wurde im übrigen nach dem ersten Absturz von Boeing an alle 737 MAX Nutzer geschickt.
Da die crew aber das Airspeed Unreliable Problem nicht richtig abgearbeitet hat konnte das Verfahren für MCAS Probleme nicht richtig greifen.
 
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Haben nicht Top US 737 Piloten, mit all dem Wissen was da kommt, in dem SIM trotz mehrfacher Versuche es nicht geschafft das Flugzeug zu retten?
Deren MAX ging genauso in den Boden wie die beiden echten Abstürze. Die waren danach auch ziemlich fertig.
 
FastEagle107

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Warum ist das schwer zu sagen?
Wenn du gestern Nacht mit dem Auto zur Kneipe gefahren wärst, wie schwer ist es zu sagen, ob du einen tödlichen Unfall gehabt hättest?
Sehr schwer, da keiner weiß was in diesem fiktiven Fall passiert wäre. Spekulation!

Haben nicht Top US 737 Piloten, mit all dem Wissen was da kommt, in dem SIM trotz mehrfacher Versuche es nicht geschafft das Flugzeug zu retten?
Deren MAX ging genauso in den Boden wie die beiden echten Abstürze. Die waren danach auch ziemlich fertig.
Kannst du hierzu eine Quelle nennen? Mich interessieren diese Simulatorflüge auch. Ich habe dazu nichts offizielles bezüglich wie sie abgesetzt waren und wie das Resultat war gefunden.
Nach meinem Verständnis wurde die Ausgangssituation im Simulator so abgesetzt, wie sie die Crew im Flieger hatte zum Zeitpunkt als MCAS aktiv wurde. Und auch ich habe gehört, dass es die Piloten nicht geschafft haben das Flugzeug vorm Absturz zu bewahren. Die Fehler wurden aber vorher gemacht und der Flieger hätte gar nicht in der Situation (speziell mit der Geschwindigkeit) sein sollen.
Aber für Quellen wäre ich dir dankbar.
 
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So, Thema ist wieder geöffnet. Wenn die Diskussion hier das nächste Mal aus dem Ruder läuft ist wieder zu, ihr kennt das Spiel.
 

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Um einen Fehler vorauszusehen, geht es doch gar nicht.
Immerhin gab es auch vor dem Unfall Piloten, die die fehlerhafte Trimmung erkannt und abgeschaltet haben. Von denen dürften die wenigsten eine Glaskugel dabei gehabt haben.
Warum haben dann diese Piloten, die das damals erkannt und richtig reagiert haben nicht laut "Alarm, Alarm" gerufen in die weite Welt der Fliegerei?
Wenn die so professionell sind hätten doch bei denen die Alarmglocken läuten müssen. Mit dem Publizieren dieses abnormen Flugverhaltens wäre Boeing gezwungen gewesen hier einzugreifen und Stellung zu nehmen.
 

Sens

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Es war eine automatische Hilfsfunktion, die man jederzeit abschalten konnte. So eine Fehlanzeige des Sensors scheint nicht so häufig vorgekommen zu sein. Aber ansonsten eine gute Frage von 12pepe34. Immerhin steht jetzt die entsprechende Schulung im Vordergrund, während die technischen Hilfen nach und nach verbessert werden samt der in der Zwischenzeit erkannten möglichen Schwachstellen.
.
 
pok

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Alien
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Weil wie gesagt die notwendigen Schritte bekannt waren und als Memory Item angewendet wurden.

Alarm, alarm schreien Profis nicht, sondern sie melden das Problem einfach.

Genau das wurde gemacht.

Das später das Problem zum verlust von 2 Maschinen führen wird wusste damals keiner, auch nicht bei Boeing.
 

Sens

Alien
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Da lohnt es sich dann, auch auf das Zeit-Fenster zu schauen.

Wie wurde nach dem Lion-Air Absturz reagiert?! Das gilt ja auch für die Betreiber, denn Ethiopian Airlines musste informiert sein?! Der zweite Absturz war ja wie der erste Vermeidbar, wenn die Piloten richtig reagiert hätten. Erhielten sie die notwendigen Informationen?! Katastrophen sind fast immer das Ende einer Ereigniskette.
 
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Ja, OK, so kannte ich es. Das MCAS arbeitete weiter als "unbekanntes System" im Hintergrund, der Zugriff des Systems auf die Trimmung konnte jeweils einmalig oder dauerhaft durch Deaktivieren der Trimmung unterbunden werden.

Und wenn ich es richtig verstanden habe, war das auch gelegentlich passiert: Piloten haben die Trimmung deaktiviert, weil irgendetwas dauernd gegen ihren Willen die Trimmung in Gang setzte.

Bei kleinen Flugzeugen kenne ich das beispielsweise als "elektrische Trimmung ausgefallen" oder "Trimmung eingefroren". Im ersteren Fall trimmt man halt manuell, im letzteren Fall hat man die Arschkarte gezogen und muss den Rest des Fluges bis man wieder in wärmere Luftschichten sinkt das Steuer halten. Aber bei einem Großflugzeug dauerhaft manuell trimmen ist eine andere Angelegenheit. Da wiegt der Entschluss die Trimmung zu deaktivieren anders. Unterbricht man dann den Flug oder fliegt man bis zum Ziel weiter?
 
FastEagle107

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[..] Unterbricht man dann den Flug oder fliegt man bis zum Ziel weiter?
Abbruch des Fluges und Landung am nächstgelegenen und geeigneten Flugplatz.

Und wenn ich es richtig verstanden habe, war das auch gelegentlich passiert: Piloten haben die Trimmung deaktiviert, weil irgendetwas dauernd gegen ihren Willen die Trimmung in Gang setzte.
Das ist in der 737 eigentlich keine Seltenheit, den das SPEED TRIM System trimmt viel selber und, in der Regel, entgegen dem was man als Pilot will. Man trimmt dann einfach dagegen.
MCAS trimmt nur viel länger und viel schneller als SPEED TRIM (was nach den Unfällen geändert wurde).
 
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12pepe34

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@FastEagle107
Sollte ein automatisches System einen Flieger nicht in einem optimalen Flugzustand halten, oder habe ich da etwas falsch verstanden?
Wenn ich gegen die Automatik arbeiten muss, dann ist das für mich eine Fehlkonstruktion. Nicht einmal im simpelsten Maschinenbau lass ich so etwas zu.
 
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Ich empfehle den Film "Sully". Dort wurde per Computer dem Piloten auch vorgerechnet, dass die Landung im Hudson überflüssig war. Dass diese Flusslandung so verlief, war auch etwas Glück. Wenn ein anderer Pilot unter genau dieses Schadensereignis nicht so gut hinbekommen hätte, würde ich nicht von Schuld schreiben, nur weil es theoretisch möglich war es hinzubekommen.

Eventuell reiben sich die Gemüter an dem Wort Schuld auf. Interessant für eine Unfallauswertung ist es schon ob ein Ereignis unvermeidbar war oder eben nicht.

Schuld: rechtswidrige vorsätzliche Handlung
oder
bestimmtes Verhalten, bestimmte Tat, womit jemand gegen Werte, Normen verstößt; begangenes Unrecht, sittliches Versagen, strafbare Verfehlung

Ist das den Piloten so vorzuwerfen, auch als Teilschuld? Dann müssen sich die Erben warm anziehen, denn der Schadenersatz geht über den Tot hinaus.
 
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[ˈviːsˌbaːdn̩]
Schuld ist bei einer Diskussion über Flugunfallberichte das falsche Wort, weil es eben bei diesen Untersuchungen nicht um die Schuld von Personen geht, sondern um das, was sie zu einem Ereignis beigetragen haben, was sonst noch alles dazu beigetragen hat und wie man das Ganze zueinander gewichtet.

Die Feststellung einer rechtlichen Schuld ist dann im Nachgang Aufgabe der ordentlichen Gerichte, wenn es eine gab.
 
_Michael

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Schuld: rechtswidrige vorsätzliche Handlung
oder
bestimmtes Verhalten, bestimmte Tat, womit jemand gegen Werte, Normen verstößt; begangenes Unrecht, sittliches Versagen, strafbare Verfehlung

Ist das den Piloten so vorzuwerfen, auch als Teilschuld? Dann müssen sich die Erben warm anziehen, denn der Schadenersatz geht über den Tot hinaus.
Naja, schon nicht ganz. Für Schadenersatz gelten noch ein paar andere Bedinungen, als die "Schuld". Das Wort "Schuld" selbst ist ein umgangssprachlicher Begriff, und es existiert keine genaue juristische Definition, schon gar nicht ausserhalb einer ganz spezifischen (nationalen) Rechtssprechung. Also die ganzen juristischen Implikationen die hier im Forum in den letzten paar Tagen postuliert wurden, falls jemand den Piloten eine "Schuld" unterstellen (oder nachweisen) würde, sind schon sehr sehr wacklig.
 
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