01.06.2020 Eurocopter AS 365 N3 in St. Peter-Ording beschädigt

Diskutiere 01.06.2020 Eurocopter AS 365 N3 in St. Peter-Ording beschädigt im Flugunfälle und Flugunfallforschung Forum im Bereich Luftfahrzeuge allgemein; Interessanter BFU Bericht zu einem Unfall mit einem AS365 in St. Peter-Ording. Offensichtlich wurde bei einer Wartung ein Bolzen zur Verbindung...
macfly

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Interessanter BFU Bericht zu einem Unfall mit einem AS365 in St. Peter-Ording. Offensichtlich wurde bei einer Wartung ein Bolzen zur Verbindung der Taumelscheibe mit der Steuerung nur mit der Hand angeschraubt und nicht richtig festgezogen, sowie der Sicherungssplint vergessen. Bei einem Start zu einem Notfalleinsatz wurde auf die Kontrolle der Steuerung verzichtet. Beim Start schlug der Hubschrauber dann mit dem Heck hart auf.

Seite 23:

Am Ereignistag sollte die vierköpfige Besatzung nach Alarmierung mit einem AS 365 N3 Hubschrauber zu einem Rettungseinsatz fliegen. Hierzu wurden in einem verkürzten Verfahren (Scramble Take Off) die Triebwerke angelassen und dann der Hubschrauber für den Start zur Piste 07 gerollt. Es wäre der zweite Flug am Ereignistag gewesen.

Nach Angaben und Beschreibung des Ereignisses des verantwortlichen Piloten bemerkte der rechts sitzende steuerführende Copilot beim Rollen, dass der Steuerknüppel ungewöhnlich weit vorne war und der Hubschrauber ungewöhnlich viel Leistung benötigte und dennoch nur langsam rollte. Da jedoch keine Warnlampen (Limit-Light, Caution, Warning) leuchteten und die Rotorblattebene sich in „normaler“ Position befunden habe, seien sie von einer reibenden Radbremse oder Täuschung ausgegangen, da sie in letzter Zeit ein anderes Hubschraubermodell geflogen seien.

Auf der Piste 07 angelangt erhöhte der steuerführende Pilot um ca. 15:47 Uhr die Leistung und der Hubschrauber ging in den Schwebeflug. Augenblicklich bäumte er sich auf, schlug mit dem Heck auf den Boden und setzte hart auf dem Hauptfahrwerk auf.

Anschließend stellte die Besatzung fest, dass Steuereingaben am Steuerknüppel nach vorne und zurück keine Auswirkungen auf die Anstellung der Rotorblattebene hatten. Die Triebwerke wurden noch auf der Piste abgestellt und der Hubschrauber zurück zum Vorfeld gezogen.

Bei der anschließenden Kontrolle im Hangar stellte die Besatzung fest, dass keine Verbindung vom linken Steuerservo zur Taumelscheibe bestand. Der fehlende Bolzen, zwei Unterlegscheiben und eine Kronenmutter wurden auf dem darunter liegenden Getriebedeck gefunden.
 
GorBO

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Richtig Glück gehabt!
Man stelle sich vor, der Bolzen wäre erst nach dem Start rausgefallen! Ich glaube nicht, dass sich der Hubschrauber hätte retten lassen.
 
lutz_manne

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Ich glaub der Wart ist seinen Job los.
 
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Ich glaub der Wart ist seinen Job los.
Glaube ich nicht, sofern die keine Vorgeschichte haben und sich das schon mehrfach wiederholt hat. Fehler passieren überall.

Ich glaube gerade den drei beteiligten Technikern wird so etwas nie wieder passieren. Die werden ihre Arbeit zukünftig so gewissenhaft machen und sich gegenseitig so vorbildlich kontrollieren, wie wenige andere Techniker. An diese Erfahrung werden sie sich zukünftig bei jeder einzelnen Schraube und Mutter erinnern, die sie an sicherheitsrelevanten Teilen verschrauben.

Es waren ja auch mehrere beteiligt: zwei (jüngere) Mechaniker, die geschraubt haben - und ein erfahrener Prüfer, der das ganze dann abgenommen hat.
 
lutz_manne

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Ich glaube, bei dem Job braucht man den Lerneffekt durch Fehler nicht. Es geht immerhin um Menschenleben und nicht um verbrannte Brötchen im Ofen. Da braucht es von Anfang an gelebte Disziplin und Ordnung. Und zwar bevor es zu solchen Fehlern kommt. Und dem war der MA scheinbar nicht gewachsen. Heutzutage gibt es vermutlich zu viel Ablenkung... z.B. ständig aufs Handy glotzen.
Ok, man könnte nun noch sagen, der erfahrene Prüfer hat am Ende den Hut auf. Er müsste alle relevanten Stellen prüfen, oder beim Einbau dabei sein, wo der hinterher nicht prüfen kann.
Gibt doch bestimmt eine Einbauvorschrift, oder?
 
gero

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Um mit Fehlern umzugehen, gibt es wenigstens zwei Strategien, die sich ein Stück weit gegenseitig ausschließen: 1) Aus Fehlern lernen und 2) Für Fehler bestrafen. Eine der beiden Strategien hat sich in der Praxis als erfolgreich erwiesen.

gero
 
macfly

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Kein Mensch ist fehlerfrei. Wenn es die gäbe, würde man keine Fluggeräteprüfer brauchen. Täglich macht irgendwo ein Mechaniker einen Fehler. Und täglich vergisst irgendwo ein Prüfer etwas richtig nachzusehen. Nur die Kombination von beidem ist extrem selten. Nur deswegen passiert so etwas nicht dauernd.
 
Whisky Foxtrott

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So ist es. Siehe Bodenunfall der CH 53 in Mentig.
 
lutz_manne

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Um mit Fehlern umzugehen, gibt es wenigstens zwei Strategien, die sich ein Stück weit gegenseitig ausschließen: 1) Aus Fehlern lernen und 2) Für Fehler bestrafen. Eine der beiden Strategien hat sich in der Praxis als erfolgreich erwiesen.

gero
Die Hubschrauber-Crew ist bestimmt hinterher zum Wart gegangen und hat sich für die praktische Lehrstunde bedankt. Die werden bestimmt best friends. ;-)
 

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Hallo,

Die Hubschrauber-Crew ist bestimmt hinterher zum Wart gegangen und hat sich für die praktische Lehrstunde bedankt. Die werden bestimmt best friends. ;-)
ja, und früher mit alter zuverlässiger deutscher Technik wäre das auch alles nie passiert. :rolleyes1:

Grüsse
 
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Es würde anderen zeigen, dass Fehler unangenehme Konsequenzen haben. Wenn es Tote gegeben hätte, würde auch gegen die Betreffenden wegen fahrlässiger Tötung ermittelt werden. Es muss doch der Ansporn vorhanden sein, sehr genau und fehlerfrei zu Arbeiten. Nur so kann man das Level Sicherheit ganz hoch halten. Ist meine Meinung.
Aber man kann natürlich, wie heute üblich in der Wischiwaschiwelt, alles durchgehen lassen. Dann muss man sich aber über die Folgen nicht wundern.
Klar lernt man aus Fehlern, das seh ich ein. Aber hier sollte es eine Null-Fehler-Toleranz geben.
 
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Ja, ich sehe es ein, wenn es darum geht Fehler zuzugeben und es noch keinen (bedeutenden) Schaden gegeben hat. Da muss es einen offenen Umgang geben. Ganz klar. Aber dennoch muss es eine Grenze geben. Man sollte nicht alle Fehler durchgehen lassen. Macht sich bestimmt super im Atomkraftwerk. Oder wenn ein Admin eine Datenbank mit tausenden Personendaten ohne Passwort ins Internet stellt. Dafür gibt es KEINE Toleranz mehr. Ab einem bestimmten Punkt muss man verlässlich arbeiten, sonst hat es harte Konsequenzen. Allerdings müssen dazu auch die Rahmenbedingungen für die Mitarbeiter stimmen. Ruhezeiten, kein Stress, gutes kollegiales Miteinander, Konzentration. Meist wird ja an der Stelle schon geschludert und den letzten beissen sprichwörtlich die Hunde. :-(
 
lutz_manne

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Na hat denn in diesem Fall der Wille gereicht? Aber es ist ja auch müssig darüber zu debattieren. Die menschlichen Charaktere sind zu verschieden... bei dem einen reicht die Androhung von Konsequenzen, so ist unser Strafgesetz aufgebaut, und bei anderen reicht der Wille, Gutes zu tun und sich den Konsequenzen um Leib&Leben bewusst zu sein.
 
Intrepid

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Na hat denn in diesem Fall der Wille gereicht?
Der Wille, die Arbeit zu überprüfen und eine Kontrolle der Steuerung durchzuführen? Oder der Wille, sich davon zu überzeugen, dass die jungen Mechaniker gewissenhaft arbeiten, bevor man sie aus den Augen lässt?
 
Lockheed

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Man braucht stringente Vorgaben und eine gute, konstruktive Fehlerkultur.
Nur so erreicht man das alle an der Verbesserung der Abläufe und der Qualität mitarbeiten.

Das Gelaber mit der Bestrafung und Strafandrohung ist doch totaler Bullshit.
Bei grob fahrlässigem Gemurkse OK, das geht nicht ...... aber sonst bringt das absolut gar nichts.

Menschen machen Fehler, das hat man schon lange erkannt.
Fehlertoleranz 0 erreicht man nur wenn man mehrere verzahnte Abläufe und Kontrollebenen
einzieht und die Beteiligten auch dazu animiert mögliche kleinere Probleme und Erfahrungen
mitzuteilen. Deswegen gibt es Checklisten und Prozeduren und Strategien zur Fehlerreduktion.

Stehen nur überall drakonische Strafen im Raum leidet 1. die Arbeitsqulität und 2. gibt es die
Tendenz alles zu vertuschen und eventuell nützliche Informationen zurückzuhalten.
Man muss sich nur mal ansehen das es die KZ-Häftlinge im 2. Weltkrieg trotz Todesdrohung
erfolgreich geschafft haben die Fertigung zu sabotieren ...... vergessene Bohrer usw.
 
lutz_manne

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Hmm, ist das Anziehen des Bolzens mit der Hand Bestandteil des normalen Ablaufes? Wurde ein Vorgang vergessen? Wurde sich nicht an die stringente Vorgabe gehalten? Gibt es eine Lücke in der Vorgabe?
Solche Prozesse helfen zwar dabei, Fehler zu vermeiden, aber am Ende muss der Kopf in der Lage sein, korrekt zu arbeiten. Sonst kann man ja gleich einen Laien nach Anleitung arbeiten lassen.

Also... wer definiert hier "grob fahrlässig"? Wird nach den Folgen der Fahrlässigkeit definiert? Hier waren es Folgen mit beinahe Todesopfern.

Ich wunder mich nur drüber, sorry.
 

jackrabbit

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Hallo,

üblich ist, dass man solche Vorfälle intern entsprechend reguliert, aber ohne im Flugzeugforum ausführlich darüber zu berichten oder es mit den „Fachleuten“ hier gar vorab abzustimmen oder zu diskutieren. :wink2:

Grüsse
 
Thema:

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