deutsche Zusammenfassung des Unfallberichts aus der NTSB Seite oben von
@Zuschauer (info: mit ki übersetzt und zusammengefasst)
Was bisher bekannt ist
Bei dem Unfall handelt es sich um
21 Air Flug 7598, eine Boeing 767-33A auf einem Frachtflug von San Juan, Puerto Rico, nach Miami. Beim Landen auf Runway 30 des Miami International Airport überrollte die Maschine das Ende der Landebahn.
Besonders aufschlussreich sind die Daten der beiden Rekorder:
- Der Cockpit Voice Recorder (CVR) enthält mehr als zwei Stunden qualitativ gute Aufnahmen.
- Der Flight Data Recorder (FDR) enthält rund 54 Stunden Daten und mehr als 400 aufgezeichnete Parameter.
- Die NTSB will die Cockpit-Aufnahmen noch vollständig auswerten und ein offizielles Transkript erstellen.
Der entscheidende Ablauf
Die letzten Minuten zeichnen ein auffälliges Bild:
1. Zu hohe Geschwindigkeit
Etwa
1 Minute und 42 Sekunden vor Ende der CVR-Aufzeichnung wurde die Klappenstellung auf 20 Grad angefordert. Gleichzeitig warnte einer der Piloten den anderen, dass die Maschine zu schnell sei.
Danach äußerte derselbe Pilot
mehrfach weitere Bedenken wegen der Geschwindigkeit. Laut NTSB gab es darauf keine durchgehend erkennbare verbale Reaktion des anderen Piloten.
2. Autopilot offenbar ausgeschaltet
Etwa
1:23 Minuten vor Ende registrierte der Stimmenrekorder Geräusche, die mit einer Abschaltung des Autopiloten vereinbar sind.
Wichtig: Die NTSB sagt nicht, wer den Autopiloten ausschaltete oder warum. Das ist derzeit noch Gegenstand der Untersuchung.
3. Mehrere Warnungen
Danach wird die Situation zunehmend kritisch:
- bei 1:04: Warnung „Sink rate“
- bei 0:57: erneut „Sink rate“
- bei 0:48: Warnung „Too low terrain“, die insgesamt viermal ausgegeben wurde
- bei 0:39: erneut „Too low terrain“
Trotz dieser Warnungen wurde der Landeanflug zunächst fortgesetzt.
4. Die Maschine setzt auf
Der CVR registriert etwa
31 Sekunden vor Ende Geräusche, die zum Aufsetzen der Maschine passen.
Die FDR-Daten sind hier besonders interessant: Nase und rechtes Hauptfahrwerk setzten bei einer Geschwindigkeit von
158 Knoten auf. Das entspricht etwa
293 km/h.
Erst danach wurden die Bremsen betätigt. Beim Aufsetzen des linken Hauptfahrwerks lag die Geschwindigkeit noch bei
134 Knoten, also rund
248 km/h.
5. Der entscheidende Durchstartversuch
Etwa
15 Sekunden vor Ende der CVR-Aufzeichnung forderte einer der Piloten einen Durchstart.
Die FDR-Daten zeigen dazu einen bemerkenswerten Ablauf:
- Bremsen wurden zunächst gelöst.
- Die Triebwerksleistung wurde auf einen Wert erhöht, der mit Durchstartschub vereinbar ist.
- Zu diesem Zeitpunkt lag die Geschwindigkeit nur noch bei etwa 120 Knoten bzw. 222 km/h.
- Nur etwa vier Sekunden später wurden die Triebwerke wieder auf Leerlauf reduziert.
- Gleichzeitig wurden die Bremsen erneut betätigt.
- Die Maschine hatte zu diesem Zeitpunkt noch etwa 117 Knoten.
Das bedeutet: Der Durchstartversuch wurde begonnen, aber praktisch sofort wieder abgebrochen.
Danach verlässt die Maschine die Landebahn
Etwa sieben Sekunden vor Ende der FDR-Aufzeichnung veränderten sich die aufgezeichneten seitlichen, längsgerichteten und vertikalen Beschleunigungswerte deutlich. Die Geschwindigkeit lag zu diesem Zeitpunkt noch bei etwa
96 Knoten.
Am Ende der FDR-Aufzeichnung betrug die Geschwindigkeit noch
65 Knoten.
Bemerkenswert ist außerdem, dass die Daten keinen Einsatz von Speedbrakes oder Schubumkehrern erkennen lassen.
Was daraus bereits relativ deutlich hervorgeht:
Nach dem derzeitigen Datenstand sieht es
nicht nach einem einzelnen Fehler zu einem einzigen Zeitpunkt aus. Vielmehr scheint sich eine Kette von Ereignissen entwickelt zu haben:
zu hohe Geschwindigkeit → wiederholte Warnung eines Piloten → offenbar keine konsequente Reaktion → Autopilot-Abschaltung → weitere Warnungen vor Sinkrate und Gelände → Landung → Bremsung → verspäteter Durchstartversuch → Abbruch des Durchstarts → Überrollen der Landebahn.
Das ist allerdings eine Analyse des bisherigen Datenstands und keine offizielle Feststellung der Unfallursache durch die NTSB. Die Behörde hat noch keine „probable cause“ veröffentlicht.
Besonders wichtige offene Fragen
Aus meiner Sicht (Anmerkung die der KI) sind für die weitere Untersuchung vor allem diese Punkte entscheidend:
- Wer flog die Maschine tatsächlich während des kritischen Anflugs?
- Wer bemerkte die zu hohe Geschwindigkeit und wie deutlich wurde diese angesprochen?
- Warum wurde trotz der „Sink rate“- und „Too low terrain“-Warnungen nicht früher durchgestartet?
- Wer schaltete den Autopiloten aus und aus welchem Grund?
- Warum wurde der Durchstartversuch erst nach dem Aufsetzen eingeleitet?
- Warum wurde der begonnene Durchstart nach wenigen Sekunden wieder abgebrochen?
- Warum wurden offenbar weder Speedbrakes noch Schubumkehr eingesetzt?
- Welche Rolle spielten Crew Coordination, Ausbildung, Verfahren und Cockpit-Kommunikation?
Gerade die Kombination aus
Geschwindigkeitsproblem, wiederholten Warnungen, offenbar nicht eindeutiger Reaktion im Cockpit und dem sehr späten Durchstartversuch dürfte für die spätere Analyse der NTSB von großer Bedeutung sein.
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CBS News berichtet, dass mehrere frühere Mitarbeiter und Piloten 21 Air bereits vor dem Absturz Sicherheitsprobleme vorgeworfen haben:
Es gibt separate Vorwürfe gegen 21 Air
CBS News berichtet unter Berufung auf Gerichtsunterlagen und Gespräche mit ehemaligen Mitarbeitern, dass
mehrere frühere Mitarbeiter und Piloten 21 Air bereits vor dem Absturz Sicherheitsprobleme vorgeworfen haben. Ein ehemaliger Pilot, Karl Seuring, behauptet beispielsweise, dass auf von ihm angesprochene Sicherheitsprobleme sinngemäß mit „It's not going to change“ reagiert worden sei.
Ein weiterer Bericht über die früheren Vorwürfe nennt unter anderem:
- angeblich zu wenig Ruhezeit für Piloten,
- Vorwürfe, dass Sicherheitsbedenken von Mitarbeitern nicht ausreichend berücksichtigt worden seien,
- angebliche Benachteiligung bzw. Vergeltungsmaßnahmen gegen Whistleblower,
- Beschwerden über technische Probleme,
- Vorwürfe hinsichtlich der Dokumentation bzw. Behandlung von Wartungsproblemen.
Das sind allerdings
Vorwürfe ehemaliger Mitarbeiter bzw. Gegenstand von arbeitsrechtlichen Verfahren – keine Feststellungen der NTSB. Das ist journalistisch und rechtlich ein wichtiger Unterschied.