09.01.21 Indonesien B737-500 vermisst

[macfly]

Siehe AvHerald: der Vorsitzende der indonesischen Unfallbehörde hat in einer Pressekonferenz mitgeteilt, dass die Spekulationen, dass ein Problem mit der automatischen Schubkontrolle zu asymmetrischen Schub und zum Absturz geführt hätten, falsch sind. Allerdings hat die Untersuchungsbehörde insgesamt 5 Teile des Flugzeugs in die USA bzw. nach UK geschickt, um sie dort näher untersuchen zu lassen - darunter auch ein Teil der automatischen Schubkontrolle. Man habe einen "veränderten Parameter" bei der automatischen Schubkontrolle beobachtet, dessen Ursache von Spezialisten in den USA/UK untersucht werden soll.

Ansonsten soll in der Nähe von Jakarta ein Gewitter gewesen sein, das Wetter entlang der Flugroute sei aber "eher gut" gewesen. Kurz vor dem Unfall hatte die Besatzung um eine Kursänderung gebeten, um "dem Wetter" auszuweichen. ATC hatte daraufhin einen Kurs von 075 angewiesen. Statt einer Rechtskurve habe die Maschine dann aber eine Linkskurve begonnen, so dass ATC nach einer Minute bei der Crew nachfragte - aber schon keine Antwort mehr bekam. (Der Sturzflug begann laut FR24 wenige Sekunden nach der begonnen Linkskurve.)

Der Speicher des Sprachrekorders wird noch immer gesucht.

Zum vorläufigen Unfallbericht steht be AvHerald nichts neues. Man hatte ja aber schon vor Wochen angekündigt, dass es diesen spätestens 30 Tage nach dem Unfall geben werde. Entsprechend wäre der bis zum nächsten Montag zu erwarten. Bei früheren Unfällen war die KNKT auch sehr pünktlich damit.

 

[macfly]

Die KNKT hatte am Mittwoch auch einem Ausschuss des indonesischen Parlaments über den Stand der Ermittlungen informiert (ist dort so üblich, jeweils vor der Veröffentlichung eines (Zwischen-)Berichts):

Sriwijaya 737-500 'slowly' turned left before entering fatal descent

Components of the crashed Sriwijaya Air Boeing 737-500 including the flight-control computer, autothrottle computer, and autothrottle actuator assembly are undergoing examination, a Indonesian parliamentary commission has heard. The commission held a session on 3 February during which various...

www.flightglobal.com

Die Piloten sollen unmittelbar vor dem Unfall den Modus des Autopiloten geändert haben, nachdem sie eine ATC Anweisung erhalten hatten. Die Maschine drehte dann langsam nach links weg, bevor sie steil abstürzte. Ein Foto/Screenshot der Präsentation zeigt den Flugverlauf - das scheint sich weitgehend mit den bekannten FR24 Daten zu decken. Insbesondere scheint auch der von FR24 aufgezeichnete "Haken" (scharfe Rechtskurve) während des Sturzfluges korrekt zu sein:

 

[macfly]

Angehörige der Unfallopfer wurden heute morgen von der KNKT vorab über den Stand der Unfallermittlungen informiert. Der schriftlichen Zwischenbericht wird heute nachmittag folgen.

Die KNKT soll festgestellt haben, dass sich kurz vor dem Crash der linke Schubhebel "unkommandiert" zurückgefahren habe, während der Autopilot (vermutlich eher: "der Autothrottle") aktiviert war. Den Grund dafür habe die KNKT noch nicht ermittelt.

Indonesia: Boeing engine-control system in focus in Sriwijaya air crash probe

While Indonesia’s NTSC is trying to determine the exact cause of the crash, the left engine throttle lever was trimming back the power output just before the 26-year-old jet plunged into the sea, a family member who attended the regulator's briefing said.

www.hindustantimes.com

Der Sprachrekorder (Speicher) wird weiterhin gesucht. Dass man diese Aufzeichnung noch findet, dürfte aber wesentlich sein. Abgesehen von der technischen Ursache für den Defekt, dürfte eine wesentliche Frage ja nun sein, warum, um Himmels willen, der Crew das nicht aufgefallen ist, und sich die Maschine nach links wegdrehen konnte.

 

[lutz_manne]

Wenn man manuell an die Schubhebel geht, während der Autopilot/Autothrottle aktiv ist, wird dieser dann normalerweise deaktiviert? Der Schubhebel ist demnach motorisiert, kommt man manuell dagegen an, falls er sich nicht abschaltet? Ähnlich wie wie beim "davonlaufenden" Trimmrad, wo es bei der MAX ja schon etwas Kraft benötigte?!

 

[macfly]

Hier der Link zu dem offiziellen Zwischenbericht der KNKT:
http://knkt.dephub.go.id/knkt/ntsc_aviation/baru/pre/2021/PK-CLC Preliminary Report.pdf

Das liest sich so, als könnte auch der rechte Schubhebel das Problem gewesen sein und gehangen haben, während das Autothrottle System den Schub reduzieren wollte - und nur das linke Triebwerk gesteuert hat.

Edit: "könnte" eingeschoben - siehe Kommentar unten von "Alpha". Ob der Fehler nun am rechten oder linken Schubhebel war, geht aus dem Bericht nicht eindeutig hervor - weil der Bericht nicht sagt, wie der AP insgesamt eingestellt war (weiter steigen vs Höhe halten etc).

 

[Alpha]

@lutz_manne : Ich vermute, dass das System der B737 ähnlich dem der B767 ausgelegt ist. Demnach wird der Schubhebel nicht deaktiviert, wenn man mit der Hand interveniert. Ja, Autothrust arbeitet dann gegen die Hand und möchte den errechneten Wert herstellen. Die Kraft ist aber so gering, dass man das problemlos mit einer Hand längere Zeit übersteuern könnte. Wenn der Autothrottle in "Throttle Hold" gewechselt hat (was z.B. beim Start passiert, aber auch bei Flight Level Change), dann kann man mit der Hand eine neue Position der Schubhebel wählen und der Autothrottle greift nicht ein.

Spätestens bei Upset- oder Stall Recovery ist aber der erste Schritt, dass die Crew Autopilot und Autothrust abschaltet. Die Position der Schubhebel ist jederzeit ersichtlich und Anzeichen für den gewünschten Schub, die Instrumente zeigen den Status der Triebwerke stets an, die Performance des Flugzeuges selbst natürlich auch. Aus dem Zwischenbericht ergibt sich noch kein schlüssiges Bild einer Ursache - nur beitragende Faktoren (ein fehlerhaft arbeitender Autothrottle ist nicht Grund genug).

@macfly: Die FDR-Daten sind im Zwischenbericht leider noch sehr lückenhaft. Da der linke Schubhebel aber vom System reduziert wurde, bevor der Lotse die Höhenfreigabe reduziert hat gibt es nur wenige Szenarien, warum dieser linke Schub absichtlich reduziert werden sollte. Aber sicher sagen kann man das nach dem Bericht nicht.

 

[mcnoch]

Klemmende Gashebel laut Ermittlern Ursache für Flugzeugabsturz vor Java

Dutzende Menschen kamen beim Absturz einer Boeing in Indonesien ums Leben. Grund für den Crash waren offenbar technische Probleme im Cockpit. Die Suche nach einem Stimmenrekorder dauert an.

www.spiegel.de

 

[Alpha]

Leider ein Beispiel für schlechten Journalismus, der Spiegel-Artikel. Übersetzungsfehler plus sachliche Fehler. Das hat kein "Gashebel geklemmt", "Hebel trotz Autopilot..." ist Unsinn, eine Fehlfunktion des Autothrottle Systems allein kann nicht Ursache eines Crash sein - dafür sitzen da Piloten, usw

 

[Shark31]

.....nur beitragende Faktoren (ein fehlerhaft arbeitender Autothrottle ist nicht Grund genug).

Da würde ich mal abwarten und nicht vorschnell urteilen.
Bei AF447 hat sich bis zum Fund der Flugschreiber auch keiner vorstellen können das so etwas lapidares und eigentlich gut beherrschbares zum Totalverlust führt.
Es wäre nicht die erste Crew die nicht mit beherrschbaren Problemen umgehen kann/konnte.

So richtig vorstellen kann ich mir das ja so auch nicht, aber hab mich vorher schonmal getäuscht.
Ich befürchte ja das da nicht mehr viel kommt von technischer Seite her, sondern ab da die Crew im Focus steht.

 

[Alpha]

Nein, das habe ich schon absichtlich so formuliert und bin da auch nicht vorschnell. Ein defekter Autothrottle kann tatsächlich nicht allein Grund genug sein - da käme dann mindestens grobe Fehler der Crew hinzu (so war es auch bei AF447 - die sind nicht wegen eines simplen technischen Fehlers einer Komponente gecrasht. Deren Szenario war komplexer und es gab einige Faktoren - auch falsche Aktionen der Crew). Das ist aber Sache der laufenden Unfalluntersuchung, die anderen Faktoren herauszufinden. Am Autothrottle allein lag es nicht.

 

[jackrabbit]

Hallo,

... eine Fehlfunktion des Autothrottle Systems allein kann nicht Ursache eines Crash sein - dafür sitzen da Piloten, usw

naja, es ist halt so, dass man bei einem Unfall das erste Glied der Fehlerkette als ursächlich benennt.

Das folgende ist "wenn und hätte ... hätte ... hätte" , auch wenn es eigentlich beherrschbar ist/ sein sollte.
Wenn die Piloten die Situation beherrscht hätten, gäbe es vermutlich nicht mal eine Info und würden wir hier nicht schreiben.

Grüsse

 

[Alpha]

naja, es ist halt so, dass man bei einem Unfall das erste Glied der Fehlerkette als ursächlich benennt.

Das machen Zeitungen so - aber das müssen wir ja nicht übernehmen ;-) Siehe auch Ju-Air - wir sagen da ja auch nicht "zu langsam geflogen" sondern schauen genauer hin. So lernt die Luftfahrt und nur so ist die enorm hohe Sicherheit des Verkehrsmittels "Flugzeug" erreicht worden :-)

 

[jackrabbit]

@Alpha

ja, klar. Inhaltlich hast Du für das Forum Recht, aber die Presse kann ja nicht immer "Pilotenfehler" schreiben,
- so wie die Bundeswehr bei den Starfighter-Abstürzen.


EDIT:
da hier ja einige das voll automatisierte Fliegen beführworten:
Hätte ein voll autonomes Flugzeug/ eine "Drohne" diesen Fehler kompensieren können?


Grüsse

 

[macfly]

EDIT:
da hier ja einige das voll automatisierte Fliegen beführworten:
Hätte ein voll autonomes Flugzeug/ eine "Drohne" diesen Fehler kompensieren können?

Die Frage macht keinen Sinn. Bei einem autonomen Flugzeug müssten entsprechende Komponenten redundant ausgelegt sein. Die Ansteuerung der Schubhebel, die ja nur gebraucht wird, damit auch ein menschlicher Pilot die Hebel bewegen kann, ist aber nicht redundant.

Zudem weisen auf pprune einige Piloten darauf hin, dass es bei der 737Classic eine Option gibt, die einen "Throttle Split" erkennt. D.h. die reagiert, wenn die Throttle zu weit auseinanderlaufen. Nicht alle Maschinen haben das. Einige 737 hätten das Problem aber erkannt.

 

[macfly]

Zum Thema Ursachen und Fehlerkette: auch die Wartung nicht vergessen. Im Bericht steht, dass schon 3x zuvor Crews ein Defekt des Autothrottle gemeldet hatten. Am 3. Januar, am 4. Januar und am 5. Januar hatten sich jeweils Wartungstechniker damit beschäftigt. 2x wurden irgendwelche Stecker der AT Systems gereinigt, 1x wurden Schalter des AT Systems gereinigt. Möglicherweise war es aber eben kein Defekt, der sich einfach durch Reinigung von irgendwelchen Kontakten hätte lösen lassen.

Dass wird der Bericht hoffentlich auch noch näher untersuchen. Hätte die Wartung nicht spätestens beim 2. oder 3. wiederholten Auftreten des Defekts auch mal andere Maßnahmen ergreifen müssen? Wie oft mussten den Fehler bei der Airline gemeldet werden, bevor man z.B. auch mal Komponenten tauscht/erneuert? (schon klar: Kontakte reinigen kostet eben fast nichts - Komponenten tauschen ist dagegen teuer...)

Durch diese "Wartung" waren jedenfalls die "Löcher mehrerer Käsescheiben" tagelang ausgerichtet - so lange, bis sich offensichtlich eine Crew "gefunden" hat, die mit diesem Defekt überfordert war.

 

[Alpha]

Das sehe ich nicht so kritisch. Es gab ein Problem damit am 03.01., was nach dem Reinigen eines Anschlusses zu einem erfolgreichen BITE Test führte. Am 04.01. trat wieder ein Problem auf, dass sich durch Reinigen der Anschlüsse nicht beheben ließ und es wurde als Fehler aufgenommen. Darauf hin hat am 05.01. ein Techniker andere Komponenten des System gereinigt und einen BITE Test laufen lassen, der fehlerfrei blieb. Das ist kein unübliches Verfahren. Avionik ist manchmal schwierig und Probleme nicht unbedingt eindeutig. Man darf auch nicht vergessen, dass es sich "nur" um das Autothrottle-System handelte - man darf und kann auch ohne dieses System fliegen (ich kenne deren Company MEL nicht, aber Herstellerseitig ist das möglich) . Als Crew schaut man in das Technical Logbook des jeweiligen Flugzeuges vor Flugbeginn und sieht da auch die Beanstandungen der letzten Tage und was gemacht wurde. Die Crew müsste also gewusst haben, dass es da Probleme gab (die aber nun behoben schienen).

Wenn über längere Zeit oder mehrere Versuche ein Defekt mehrmals auftaucht, wird durchaus genau hingeschaut und, wenn verfügbar, Komponenten getauscht. Der Zwischenbericht gibt aber da wenig Anlass für Kritik an deren Wartung.

Ich möchte noch deutlich sagen, dass ich der Crew (oder sonstwem) dem Bericht nach keine Schuld zuweisen möchte oder mich auf eine Ursache festlegen möchte. Die Untersuchung läuft schließlich noch. Ein Defekt des Autothrottle kann durchaus Teil der Problemkette gewesen sein - aber sicher nicht Grund genug, allein deshalb zum Unfall zu führen.

 

[mcnoch]

Meiner Meinung nach hätte man die Suche anfangs weniger halbherzig machen sollen.

Man ist da nicht halbherzig rangegangen. Aber wenn es den CVR beim Aufschlag zerrissen hat, dann wird das wie hier die Suche einer Nadel im Heuhaufen. Und dies noch unter erschwerten Bedingungen, denn die starken Bodenströmungen tragen kleinere Teile binnen Minuten hinfort und begraben sie unterm ebenfalls ständig im Bewegung befindlichen Schlick. Das ist ja nicht wie am Badestrand dort, sondern eine tropisches Gewässer.

 

[Shark31]

Nein, das habe ich schon absichtlich so formuliert und bin da auch nicht vorschnell. Ein defekter Autothrottle kann tatsächlich nicht allein Grund genug sein - da käme dann mindestens grobe Fehler der Crew hinzu

Genau so habe ich es gemeint, selbstredend auch im Konjunktiv.

Ich habe dich da evtl. falsch verstanden.
Für mich klang das so alle müssten zwingend an der Maschine noch mehr Defekte vorgelegen haben als das bekannte weil dieser zu "lapidar" ist.
Und die Erfahrung lehrt uns das dies nicht so sein muss.

Aber so wie du schreibst sind wir da gleich, natürlich müsste Fehlverhalten der Crew dazukommen um dies zu verursachen über was wir hier schreiben.
Mir ging es rein um den technischen Aspekt, sozusagen den Auslöser.
Und sollte da nicht mehr kommen, wird die Crew dabei nicht gut weg kommen.
(natürlich derzeit alles im Konjunktiv)

 

[ticket]

Ja, die mehrfachen Arbeiten am Thrust Lever, könnten ein Hinweis sein auf einen weiteren versteckten Fehler, vielleicht haben Reinigungen eben doch nicht ausgereicht.
Aus dem Zischenbericht:
14:38:42 geht der Autopilot raus und der linke Thrust Lever reduziert sich, N1 links läuft zurück, der rechte bleibt.
Es gibt zwischenzeitlich diversen Funkverkehr. N1 links reduziert sich dabei weiter.
1459 liest die Besatzung eine Instruktion (climb: 13,000) korrekt zurück, N1 links läuft weiter zurück, recht bleibt stabil.
Frage:
Über eine Minute unterschiedliche Stellungen der Schubhebel bleiben eventuell unbemerkt?
Oder könnten die bei der 737 auch auf gleicher Höhe stehen geblieben sein, wenn sich der Schub so unsymmetrisch verändert? (Bei Airbus ändert sich ja da nix.)
Der CVR ist also ganz wichtig, um das Szenario richtig aufzuklären.

 

[FastEagle107]

Wenn Piloten nicht mehr lernen oder in der Lage sind Flugzeuge zu fliegen, dann kann jeder kleine Fehler zum Absturz führen.
Ich sehe diesen Absturz unter genau dem gleichen Licht wie die MAX Abstürze. Ich habe mir lange genug auf die Zunge gebissen und meinen Mund gehalten aber mit den Daten aus dem Bericht, der wahrlich etwas dünn ist, erlaube ich mir zu behaupten, dass die Grund fuer den Totalverlust des Flugzeuges mangelnde fliegerische Massnahmen/Fähigkeiten der Piloten war.

Wenn eine Throttle zurückfährt muss die crew das bemerken (in der 737 reflektiert die Position des Schubhebels immer auch die Triebwerksleistung solange das System funktioniert; also nicht wie bei Airbus, wo die Position der Schubhebel nicht an die Triebwerksleistung gebunden ist)!
Wenn ein Triebwerk weniger Schub erzeugt muss die Crew das merken!
Wenn die Crew den asymmetrischen Schub nicht bemerkt (Schubhebel und/oder Anzeigen und/oder Schiebemomente des Flugzeuges) koennte es sein, dass der Autopilot versucht die Maschine auszutrimmen. Das koennte dann dazu führen, dass der Flieger völlig vertrimmt wird, was die Crew vor eine schwierige Aufgabe stellt, wenn dann der Autopilot abschaltet und die Crew das Flugzeug abfangen muss.

Option A
14:38:42 - linker Thrust lever fährt automatisch (unerklärlich) zurück und reduziert gleichzeitig Schub
PF (Pilot Flying) bemerkt die Situation und schaltet das Autothrottle System ab und bedient beide Thrust Levers manuell.
Fehler behoben, Autothrottle bleibt fuer den Rest des Fluges aus und wird als defekt aufgeschrieben.

Option B
14:38:42 - linker Thrust lever fährt automatisch (unerklärlich) zurück und reduziert gleichzeitig Schub
PF (Pilot Flying) bemerkt die Situation und schaltet das Autothrottle System ab und versucht beide Thrust Levers manuell zu bedienen ABER es klemmt irgendwie (unwahrscheinlich aber nehmen wir mal an). Dann sollte jetzt sofort der Level Off passieren und ATC sollte mitgeteilt werden, dass es ein Problem gibt und die Crew eine neue Höhe braucht (entweder die derzeitige Höhe oder vielleicht niedriger, da man ja mit einem Schubverlust zu kämpfen hat).
Wenn es dann aber tatsaechlich so sein sollte, dass ein Triebwerk in IDLE klemmt, dann fliegt man gemäß der Verfahren fuer Single Engine Failure zurueck und landet. Sollte das System so dermassen fehlerhaft sein, dass ein Schubhebel in IDLE und der andere in Vollgas klemmt (geht aus dem Bericht NICHT so hervor und halte ich fuer unwahrscheinlich), dann wird die Situation fliegerisch sehr anspruchsvoll und evtl. unlösbar. Dafür gibt es aber gem. dem Bericht keine Anzeichen.

Option C
14:38:42 - linker Thrust lever fährt automatisch (unerklärlich) zurück und reduziert gleichzeitig Schub
Keiner der Piloten bemerkt was los ist und sie wundern sich (vielleicht) ueber die reduzierte Steigfähigkeit des Flugzeuges. Vielleicht wundern sie sich auch darueber, dass das Flugzeug immer weiter nach links kurvt (rechtes Triebwerk erzeugt mehr Schub, also mehr Auftrieb, also hebt sich die Fläche, welches eine Linkskurve erzeugt). All das und das Wetter könnte von dem eigentlichen Problem der Split Throttle abgelenkt haben.

Von dem, was wir bisher wissen deutet nichts darauf hin, dass die Crew die Situation nicht mit grundlegenden fliegerischen Fähigkeiten hätte lösen können/müssen.

In einem anderen Beitrag wurde beschrieben, dass die Piloten von LNAV/VNAV auf VS (vertical speed) und, ich nehme mal an, auf HEADING SELECT umschalten. Ich vermisse diese Daten in dem Bericht. Sie würden etwas Aufschluss darauf geben, wann die Crew welche Aktionen unternommen haben, was wiederum etwas erklären könnte, womit sich die Crew zu den entsprechenden Zeiten beschäftigt hat.

Mal sehen was der Voice Recorder zu Tage bringt?