10.03.19 Ethiopian AL B737-MAX8 abgestürzt

Diskutiere 10.03.19 Ethiopian AL B737-MAX8 abgestürzt im Flugunfälle und Flugunfallforschung Forum im Bereich Luftfahrzeuge allgemein; Bei Leeham News gibt es einen neuen Artikel, der zumindest mir momentan sehr plausibel vorkommt. Wer der englischen Sprache mächtig ist, sollte...
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Bei Leeham News gibt es einen neuen Artikel, der zumindest mir momentan sehr plausibel vorkommt. Wer der englischen Sprache mächtig ist, sollte sich diesen Artikel durchlesen. Bjorn’s Corner: Why did Ethiopian Airlines ET302 and Lion Air JT610 crash? - Leeham News and Analysis

Hier meine Zusammenfassung der in dem Artikel aufgestellten Hypothese:

Flug JT043 - Ein auf dem Jumpseat mitfliegender 737 Pilot hat beobachtet, dass die Trimmung "komisch" arbeitet. Daraufhin hat der Kapitän die Trimmung ausgestellt, um zu sehen wie sich das Flugzeug fliegen lässt. Dann hat er die Trimmung wieder angestellt und gesehen, dass es mit dem Trim Cutoff besser funktioniert hat. Er hat vorher kein "Trim Runaway" festgestellt. Bei einem Trim Runaway fährt das Höhenleitwerk konstant in eine Richtung bis in den "Mechanical Stop"*1. Ein solches Trim Runaway Verhalten war aber nicht zu beobachten und wahrscheinlich ist deswegen auch keiner auf die Idee gekommen die Memory Items für den Trim Runaway abzuspulen. Dadurch, dass der mitfliegende Pilot auf dem Jumpseat den Kopf frei hatte und auf die richtige Lösung gekommen ist, wurde das Flugzeug gerettet. Er hätte nach dem Start das normale Verhalten des Speed Trims erwartet, wo im Steigflug (737 Piloten bitte korrigieren, wenn ich falsch liege) zur Entlastung der Piloten leicht und je nach Fluglage automatisch Nose Up getrimmt wird. Die Trimmräder haben sich aber in die falsche Richtung bewegt.

*1) Anmerkung: Bei Airbus ist das als Catastrophic eingestuft und deswegen systemseitig redundant ausgelegt, wird automatisch detektiert und abgeschaltet und ist extrem unwahrscheinlich (10^-9/FH).

Flug JT610 - In diesem Fall hat der Kapitän 21 Mal mit Nose Up Inputs gegen das MCAS getrimmt, während der Copilot das Quick Reference Handbuch gewälzt hat. Dazu muss man wissen. Das Handbuch heißt zwar Quick Reference Handbook, ist aber dennoch ein sehr seitenstarkes Monster. Ich kann mir vorstellen, dass es echt unangenehm ist, wenn man nichts zu einem solch komischen Flugverhalten findet. Wie oben beschrieben: Die Symptome sind ganz anders als ein normaler Stabilizer Runaway. Nun wollte auch der Kapitän nachschlagen und sehen ob er was findet und übergibt die Kontrolle an den Copiloten, der nur zwei Mal gegen das MCAS trimmt und wohl zu kurz. Im Zeitschrieb des Flight Data Recorders (FDR) sieht man, das kurz nach den beiden kurzen Trim Interventionen des Kopiloten, die Kraft auf die Steuerhörner enorm zunimmt und voll gezogen wird.

Jetzt wird es interessant: Laut Leeham kann man die 737NG bei vollem Nose Down Trim noch die Nase mit dem Höhenruder oben halten.

ABER: Es gibt wohl bei der 737 ein sogenanntes „Blowback Problem“ mit den Höhenruderaktuatoren. Das bedeutet, dass bei einer gewissen Fluggeschwindigkeit, der Staudruck auf dem Höhenruder so groß ist, dass der Aktuator nicht dagegen ankommt und der Kolben des Aktuators gegen den Hydraulikdruck wieder zurückgedrückt wird. Dadurch wird der Ausschlagwinkel des Höhenruders immer kleiner und kleiner*2. Dadurch geht das Flugzeug immer mehr in den Sinkflug und nimmt immer mehr Geschwindigkeit auf. Dadurch wird das Blowback Problem wiederum immer weiter vergrößert. Das ist ein Teufelskreis aus dem man nur bei genug Höhe und unter konstant gehaltener manueller Nose Up Trimmung rausgekommen wäre. Ich gehe davon aus, dass die Piloten da im Kopf längst nicht mehr frei waren und beide mit voller Kraft nur noch am Yoke gezogen haben. Dies wird man auch im Simulator nicht simulieren können, da solche Zustände nicht eingebaut sind. Sowieso sind selbst modernste Flugsimulatoren im Grenzbereich nur annähernd realistisch. Dieses Thema hatten wir im Rahmen des AF447 Absturzes glaub ich schon mal.

Die Mutmaßung ist, dass JT610 schlicht zu schnell war, um das Flugzeug bei vollem Nose Down Trim nur mit dem Höhenruder zu retten.

*2) Anmerkung: Bei modernen Airbus Fly By Wire Flugzeugen gibt es das Prinzip der „Double Pressurization“: Normalerweise kontrolliert nur ein Aktuator die Steuerfläche, aber bei gewissen Zuständen (Funktion von Geschwindigkeit und Lastfaktor Kommandierung) wird der zweite Aktuator dazugeschaltet, um ein Blowback zu verhindern und auf jeden Fall den kommandierten Flugzustand einnehmen zu können.


Flug ET302 – Bei diesem Flug wird nun das gleiche Muster wie bei JT610 vermutet. Die Indizien sind, dass die Trimmspindelschraube (Jackscrew) auch bei ET302 auf der Full Nose Down Position lag. Beide Flugzeuge waren für ihre Flughöhe sehr schnell unterwegs. Hier die Mutmaßung, dass man eine Geschwindigkeitsmarge aufbauen wollte, um Stall Warning und Kontrollprobleme in Ruhe zu beheben.

Fehlerkette: (meine Mutmaßung)
  • Am Anfang der Fehlerkette schein ein einzelner defekter AoA Sensor zu stehen.
  • Die MCAS Logik hat kein "Voting" durch Abgleich von drei AoA Sensoren.
  • Das MCAS hat sich bei einem AoA Disagree nicht abgeschaltet.
  • Das MCAS trimmt bei jedem Eingriff immer 2.5° Nose Down, statt der 0.6° die zertifiziert sind. Dadurch muss jedes Mal im Fehlerfall länger von Hand gegengetrimmt werden.
  • Der Fehler war den Piloten nicht bekannt. Es stand nichts im QRH und es wurde nicht "adäquat" geschult.
  • Das MCAS führt in zwei Zyklen bereits zum vollen Nose Down Ausschlag des Höhenleitwerks.
  • Durch den hohen Staudruck werden die Höhenruder Aktuator Kolben selbst bei vollem Zug am Steuerhorn wieder zurückgedrückt (Blowback Effekt).
  • Trotz kommandiertem Höhenruder-Vollausschlag wird der Winkel des Ausschlag durch den Blowback Effekt immer kleiner.
  • Die Nose Down Attitude des Flugzeug wird größer und die Geschwindigkeit erhöht sich. Der Blowback Effekt wird verschlimmert.
  • Das Flugzeug ist verloren.
 

n/a

Guest
Das Handbuch heißt zwar Quick Reference Handbook, ist aber dennoch ein sehr seitenstarkes Monster. Ich kann mir vorstellen, dass es echt unangenehm ist, wenn man nichts zu einem solch komischen Flugverhalten findet.
Zustimmung, „Quick“ Reference bezieht sich wohl eher auf die Tatsache, dass die Komplettwerke zu modernen Flugzeugen noch um ein vielfaches größer sind…
 
Stovebolt

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Die Max-Piloten werden, wenn überhaupt, doch nur den Wert 0,6° erfahren haben.
Wird man sich dann überhaupt trauen deutlich mehr als 0,6° jedesmal Gegenzutrimmen, wenn gleichzeitig noch ein Stall-Alarm die ganze Zeit ertönt.
Gruß!
 
innwolf

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Dein Vergleich mit der GA hinkt aber mal wieder gewaltig. Es hat schon einen Grund warum keiner der von dir genannten Typen ein Type Rating erfordert, ein Airliner aber schon.
Hallo,
Typerating zweifelte ich ja nicht an, meine Ansicht ist aber daß jeder der einen ATPL hat jeden der großen Jets rein manuell unbeschädigt ungefährdet an den Boden bekommt wenn der Co mit Typerating die Systembedingung macht und die Geschwindigkeiten ansagt. Also nur das manuelle "rumrühren" am Stick oder Steuerhorn und Pedalen.

Gruß
 
Intrepid

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Die Mutmaßung ist, dass JT610 schlicht zu schnell war, um das Flugzeug bei vollem Nose Down Trim nur mit dem Höhenruder zu retten.
So passt dann alles zusammen. Erfahrene Piloten neigen dazu, mehr zu trimmen und weniger mit dem Ruder zu arbeiten. Weniger erfahrene Piloten ziehen erst und trimmen dann. Deshalb nahm das Unglück mit der Übergabe seinen Lauf.
 
Ghostbear

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Die Max-Piloten werden, wenn überhaupt, doch nur den Wert 0,6° erfahren haben.
Wird man sich dann überhaupt trauen deutlich mehr als 0,6° jedesmal Gegenzutrimmen, wenn gleichzeitig noch ein Stall-Alarm die ganze Zeit ertönt.
Gruß!
Noch nicht einmal das. In der Type Rating Schulung wurde MCAS kein mal erwähnt. Erst nach dem Lion Air Absturz wurde das publik. Eventuell war den ET302 Piloten sogar bewusst, dass sie ein MCAS Problem haben:

Man stelle sich folgendes vor:
Die ET302 Piloten stellen nach einigen wackeligen MCAS Zyklen fest, dass sie ein MCAS Problem haben und betätigen die STAB CUTOFF Switches, im Wissen, dass das bei Lionair auch schon funktioniert hat. Eventuell, und darauf deutet ja der Screwjack an der Trimmspindel hin, war durch das MCAS das Leitwerk aber schon bei full Nose Down. Nun hat man aber die Trimmspindelmotoren ausgestellt, kann also nur noch "by Cable" also "Von Hand" am Trimmrad nachtrimmen, muss gleichzeitig aber mit voller Kraft das Steuerhorn nach hinten ziehen, um mit dem Höhenruder die Nase irgendwie oben zu halten. Nun kommt der "Blowback" Effekt dazu und man kann "von Hand" nicht schnell genug Nose Up trimmen, um den Absturz aus der geringen Flughöhe zu verhindern.
Hier hätten wir den Fall, dass das bloße Abschalten der Aktuatormotoren sogar kontraproduktiv wäre!!!

EDIT: Je länger ich drüber nachdenke, desto mehr manifestiert sich bei mir der Gedanke, wie vermurkst dieses MCAS System ist. Das Blowback Verhalten besteht auch bei der 737NG, aber normalerweise würde das in der normalen Flight Envelope nie vorkommen. Deswegen ist es auch ok, dass da nichts gemacht wurde. In der Failure Tree Analyse im Rahmen des MCAS hätte das nie übersehen werden dürfen oder es wurde sträflicherweise ignoriert!
 
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Noch nicht einmal das. In der Type Rating Schulung wurde MCAS kein mal erwähnt. Erst nach dem Lion Air Absturz wurde das publik. Eventuell war den ET302 Piloten sogar bewusst, dass sie ein MCAS Problem haben:
Zum Zeitpunkt nach dem Lion Air Absturz meinte ich ja.
Gruß!
 

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Bei Leeham News gibt es einen neuen Artikel, der zumindest mir momentan sehr plausibel vorkommt. Wer der englischen Sprache mächtig ist, sollte sich diesen Artikel durchlesen. Bjorn’s Corner: Why did Ethiopian Airlines ET302 and Lion Air JT610 crash? - Leeham News and Analysis

Hier meine Zusammenfassung der in dem Artikel aufgestellten Hypothese:

Flug JT043 - Ein auf dem Jumpseat mitfliegender 737 Pilot hat beobachtet, dass die Trimmung "komisch" arbeitet. Daraufhin hat der Kapitän die Trimmung ausgestellt, um zu sehen wie sich das Flugzeug fliegen lässt. Dann hat er die Trimmung wieder angestellt und gesehen, dass es mit dem Trim Cutoff besser funktioniert hat. Er hat vorher kein "Trim Runaway" festgestellt. Bei einem Trim Runaway fährt das Höhenleitwerk konstant in eine Richtung bis in den "Mechanical Stop"*1. Ein solches Trim Runaway Verhalten war aber nicht zu beobachten und wahrscheinlich ist deswegen auch keiner auf die Idee gekommen die Memory Items für den Trim Runaway abzuspulen. Dadurch, dass der mitfliegende Pilot auf dem Jumpseat den Kopf frei hatte und auf die richtige Lösung gekommen ist, wurde das Flugzeug gerettet. Er hätte nach dem Start das normale Verhalten des Speed Trims erwartet, wo im Steigflug (737 Piloten bitte korrigieren, wenn ich falsch liege) zur Entlastung der Piloten leicht und je nach Fluglage automatisch Nose Up getrimmt wird. Die Trimmräder haben sich aber in die falsche Richtung bewegt.

*1) Anmerkung: Bei Airbus ist das als Catastrophic eingestuft und deswegen systemseitig redundant ausgelegt, wird automatisch detektiert und abgeschaltet und ist extrem unwahrscheinlich (10^-9/FH).

Flug JT610 - In diesem Fall hat der Kapitän 21 Mal mit Nose Up Inputs gegen das MCAS getrimmt, während der Copilot das Quick Reference Handbuch gewälzt hat. Dazu muss man wissen. Das Handbuch heißt zwar Quick Reference Handbook, ist aber dennoch ein sehr seitenstarkes Monster. Ich kann mir vorstellen, dass es echt unangenehm ist, wenn man nichts zu einem solch komischen Flugverhalten findet. Wie oben beschrieben: Die Symptome sind ganz anders als ein normaler Stabilizer Runaway. Nun wollte auch der Kapitän nachschlagen und sehen ob er was findet und übergibt die Kontrolle an den Copiloten, der nur zwei Mal gegen das MCAS trimmt und wohl zu kurz. Im Zeitschrieb des Flight Data Recorders (FDR) sieht man, das kurz nach den beiden kurzen Trim Interventionen des Kopiloten, die Kraft auf die Steuerhörner enorm zunimmt und voll gezogen wird.

Jetzt wird es interessant: Laut Leeham kann man die 737NG bei vollem Nose Down Trim noch die Nase mit dem Höhenruder oben halten.

ABER: Es gibt wohl bei der 737 ein sogenanntes „Blowback Problem“ mit den Höhenruderaktuatoren. Das bedeutet, dass bei einer gewissen Fluggeschwindigkeit, der Staudruck auf dem Höhenruder so groß ist, dass der Aktuator nicht dagegen ankommt und der Kolben des Aktuators gegen den Hydraulikdruck wieder zurückgedrückt wird. Dadurch wird der Ausschlagwinkel des Höhenruders immer kleiner und kleiner*2. Dadurch geht das Flugzeug immer mehr in den Sinkflug und nimmt immer mehr Geschwindigkeit auf. Dadurch wird das Blowback Problem wiederum immer weiter vergrößert. Das ist ein Teufelskreis aus dem man nur bei genug Höhe und unter konstant gehaltener manueller Nose Up Trimmung rausgekommen wäre. Ich gehe davon aus, dass die Piloten da im Kopf längst nicht mehr frei waren und beide mit voller Kraft nur noch am Yoke gezogen haben. Dies wird man auch im Simulator nicht simulieren können, da solche Zustände nicht eingebaut sind. Sowieso sind selbst modernste Flugsimulatoren im Grenzbereich nur annähernd realistisch. Dieses Thema hatten wir im Rahmen des AF447 Absturzes glaub ich schon mal.

Die Mutmaßung ist, dass JT610 schlicht zu schnell war, um das Flugzeug bei vollem Nose Down Trim nur mit dem Höhenruder zu retten.

*2) Anmerkung: Bei modernen Airbus Fly By Wire Flugzeugen gibt es das Prinzip der „Double Pressurization“: Normalerweise kontrolliert nur ein Aktuator die Steuerfläche, aber bei gewissen Zuständen (Funktion von Geschwindigkeit und Lastfaktor Kommandierung) wird der zweite Aktuator dazugeschaltet, um ein Blowback zu verhindern und auf jeden Fall den kommandierten Flugzustand einnehmen zu können.


Flug ET302 – Bei diesem Flug wird nun das gleiche Muster wie bei JT610 vermutet. Die Indizien sind, dass die Trimmspindelschraube (Jackscrew) auch bei ET302 auf der Full Nose Down Position lag. Beide Flugzeuge waren für ihre Flughöhe sehr schnell unterwegs. Hier die Mutmaßung, dass man eine Geschwindigkeitsmarge aufbauen wollte, um Stall Warning und Kontrollprobleme in Ruhe zu beheben.

Fehlerkette: (meine Mutmaßung)
  • Am Anfang der Fehlerkette schein ein einzelner defekter AoA Sensor zu stehen.
  • Die MCAS Logik hat kein "Voting" durch Abgleich von drei AoA Sensoren.
  • Das MCAS hat sich bei einem AoA Disagree nicht abgeschaltet.
  • Das MCAS trimmt bei jedem Eingriff immer 2.5° Nose Down, statt der 0.6° die zertifiziert sind. Dadurch muss jedes Mal im Fehlerfall länger von Hand gegengetrimmt werden.
  • Der Fehler war den Piloten nicht bekannt. Es stand nichts im QRH und es wurde nicht "adäquat" geschult.
  • Das MCAS führt in zwei Zyklen bereits zum vollen Nose Down Ausschlag des Höhenleitwerks.
  • Durch den hohen Staudruck werden die Höhenruder Aktuator Kolben selbst bei vollem Zug am Steuerhorn wieder zurückgedrückt (Blowback Effekt).
  • Trotz kommandiertem Höhenruder-Vollausschlag wird der Winkel des Ausschlag durch den Blowback Effekt immer kleiner.
  • Die Nose Down Attitude des Flugzeug wird größer und die Geschwindigkeit erhöht sich. Der Blowback Effekt wird verschlimmert.
  • Das Flugzeug ist verloren.
Ranke, für diese Zusammenfassung.
 

Flint

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Eine Bitte an die Schreiber, die zitieren.
Bitte keine vollen Zitate verwenden.
Das macht es nur noch schwerer, dem ohnehin dynamischen Thread zu folgen.
 
Intrepid

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Das Blowback Verhalten besteht auch bei der 737NG, aber normalerweise würde das in der normalen Flight Envelope nie vorkommen. Deswegen ist es auch ok, dass da nichts gemacht wurde. In der Failure Tree Analyse im Rahmen des MCAS hätte das nie übersehen werden dürfen oder es wurde sträflicherweise ignoriert!
Weiter angenommen, dass das Blowback-Verhalten nicht Bestandteil der MCAS-Nachschulung ist, ist es schon fast egal, ob die Piloten zwischenzeitlich eine Nachschulung erhalten hatten oder nicht. Oder schlimmer noch, ohne eine Nachschulung hätten sie den MCAS-Fehler vielleicht überlebt.

Ich bin mir jetzt ziemlich sicher, dass die Untersuchungskommission herausfinden wird, wann bei der Entwicklung welche Fehler gemacht wurden.

Das FBI wird sich dafür interessieren, wer welche Fehler gemacht hat und ob dies gegebenenfalls bewusst bzw. willentlich oder auf Veranlassung geschehen ist.
 
Wolfsmond

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Hat das FBI denn eigene Luftfahrtspezialisten ? Oder auf wessen Expertise stützen die sich bei ihren Ermitllungen ? NTSB ? Die FAA scheidet ja vermutlich aus.
 
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Hat das FBI denn eigene Luftfahrtspezialisten? Oder auf wessen Expertise stützen die sich bei ihren Ermitllungen?
Geht wohl eher um den Unterschied zwischen einer Befragung und einem Verhör. Und der Möglichkeit einer Strafverfolgungsbehörde, Beweismittel zu sichern und Zwang auszuüben.

Hat dann allerdings den Nachteil, die Aussage verweigern zu dürfen. Eine Unfalluntersuchung mag sich anonymisierter Quellen bedienen dürfen (ich darf von meinen Fehlern berichten, ohne dafür eine Strafe fürchten zu müssen). Bei der Strafverfolgung fallen Erkenntnisse gegebenenfalls unter den Tisch, weil sich niemand selber belasten muss. Ich bin gespannt.
 
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Laut dieser Seite gibt es wohl weitere Gemeinsamkeiten zum Lion Air Absturz
Satcom Guru: Ethiopian ET302 similarities to Lion Air JT610

So wie ich es verstehe,hat bei dem Lion Air Absturz der AoA Sensor des Captains, einen um rund 22 Grad höheren Winkel als der Sensor des FO geliefert. Das hat dann zur Aktivierung des MCAS und den folgenden Ereignissen geführt. Man war wohl, da man keinen anderen Fehler finden konnte, davon ausgegangen das der AoA Sensor einfach verbogen war.
Nun hat sich aber wohl (wenn diese Seite glaubhaft ist) herausgestellt, das beim Ethiopian Absturz genau die gleiche Abweichung vorlag. Da es recht unwahrscheinlich ist das der Sensor zweimal gleich verbogen ist, könnte es auf ein anderes Problem hindeuten.
 
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so wie ich es verstehe,hat bei dem Lion Air Absturz der AoA Sensor des Captains, einen um rund 22 Grad höheren Winkel als der Sensor des FO geliefert.
...
Nun hat sich aber wohl (wenn diese Seite glaubhaft ist) herausgestellt, das beim Ethiopian Absturz genau die gleiche Abweichung vorlag.
Nein, das ist nicht das, was auf der verlinkten Seite steht. Dort steht eine hypothetische Betrachtung, die besagt, dass wenn die Abweichung bei ET302 identisch wäre, dass dann eine gemeinsame Ursache vorliegen müsste, weil so ein Zufall unwahrscheinlich wäre. Und für diesen Fall sind einige Möglichkeiten genannt, was zu einem identischen Fehler führen könnte. Da steht aber auch, dass diese Theorie hinfällig ist, falls die Abweichung bei ET302 eine andere wäre (z.B. 20 oder 24 Grad Abweichung statt 22 Grad wie bei LionAir).

Hervorhebungen von mir:
If ET302 encountered the exact same offset, with the likelihood of it being bent exactly the same way not being conceivable, some other factor must be in play. ...
If the ET302 offset was something like 20 or 24, this theory falls apart.
Es gibt derzeit also noch keine Hinweise, ob und wie die Abweichung des Sensors bei ET302 war.
 

nuggen

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Soviel Konjuktiv bedeutet für mich: nichts neues, die Fakten fehlen noch
 
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Was mich als Maschinenbauer interessiert....
...bei uns wird immer ein großer Aufwand betrieben für die ganzen CE Erklärungen mit ihren Unterschriften und Haftungen...
Wie ist das in der Luftfahrt? Da muss doch jemand seine Unterschrift gesetzt haben, dass es in Ordnung ist... Und bei einem solchen Ausmaß an Toten, da wundert es mich nicht, dass das FBI ermittelt...
 

Sens

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Geht wohl eher um den Unterschied zwischen einer Befragung und einem Verhör. Und der Möglichkeit einer Strafverfolgungsbehörde, Beweismittel zu sichern und Zwang auszuüben.

Hat dann allerdings den Nachteil, die Aussage verweigern zu dürfen. Eine Unfalluntersuchung mag sich anonymisierter Quellen bedienen dürfen (ich darf von meinen Fehlern berichten, ohne dafür eine Strafe fürchten zu müssen). Bei der Strafverfolgung fallen Erkenntnisse gegebenenfalls unter den Tisch, weil sich niemand selber belasten muss. Ich bin gespannt.
Da geht es ja um das Verhalten von Boeing gegenüber der FAA und nicht um die Unfalluntersuchung. Das FBI ist auf das Umfeld spezialisiert. .
 

Rhönlerche

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Das FBI ermittelt, sichert und beschlagnahmt vor allem alle möglichen Akten. Das ist heftig und man muss dann alles sorgfältig aufheben, sonst ist man dran.
 
Thema:

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