Es ist ja offensichtlich so, dass alle hier schreibenden (mit der Ausnahme von AMeyer76) wissen, dass eine Flugunfalluntersuchung vor allem der Verhinderung zukünftiger Unfälle dient und dafür
ALLE Fehlerursachen finden und benennen muss. Es ist daher auch völlig unstrittig, dass die Fehler der Crew genauso angesprochen werden, wie die Fehler des Herstellers - und zur Verhinderung ähnlicher Fehler in der Zukunft möglichst vermieden werden müssen.
Der Untersuchungsbericht der äthiopischen Behörden hat es leider dabei belassen, einen Teil der Fehler nicht zu benennen - alle anderen Untersuchungskommissionen des Unfalls waren da zum Glück gründlicher und professioneller. Zur Motivation der Äthopier kann man nur spekulieren - aber da wurden hier auch schon nachvollziehbare Thesen geschrieben. Warum ein (offensichtlich fachfremder Internetnutzer) den Berichten der Untersuchungskommssionen mehrere Länder nicht glaubt und eine Fehlerfreiheit der Crew vermutet, obwohl FDR/CVR klar deren Fehler dokumentiert, ist mir schleierhaft, aber auch egal. Wir wissen das wohl alle einzuschätzen - vermutlich auch die Moderatoren ;-)
Die Berichte Sprechen daher Bände:
"On 27 December 2022, the NTSB released its comments on the accident separately from the final report, saying that the Ethiopian authorities failed to include them in or append them to their report.
[81] The NTSB's comments read in part:
[82]
Overall, the US team concurs with the EAIB's investigation of the MCAS and related systems and the roles that they played in the accident. However, many operational and human performance issues present in this accident were not fully developed as part of the EAIB investigation. These issues include flight crew performance, crew resource management (CRM), task management, and human-machine interface. It is important for the EAIB's final report to provide a thorough discussion of these relevant issues so that all possible safety lessons can be learned.
The BEA also submitted comments to the draft final report, in which it disagrees with some aspects of the Ethiopian findings, specifically regarding crew performance. The introduction to the BEA's comments reads in part:
[83]
The BEA globally agrees with the analysis of the crew performance for phases 4 and 5 of the accident scenario. However, the BEA considers that some aspects of the analysis of the crew performance in the first phases of the flight are insufficiently developed and could improve the understanding of what could have been done by the crew which could have modified the outcome of the flight.
" (
Ethiopian Airlines Flight 302 - Wikipedia)
Ich erkenne die Meinung und das Expertenwissen der Fachleute hier an. Ich möchte dennoch zu bedenken geben, dass es ohne dieses spezielle Flugzeugmuster, in einer "normalen" Vorgängerversion der 737 für die Insassen auf diesen Flügen sehr wahrscheinlich nicht tödlich ausgegangen wäre. Stimmt ihr mir da zu?
Ich finde es schwierig, das zu beurteilen. Hätte, wäre, wenn... MCAS hat in der damaligen Variante das Szenario deutlich erschwert, ein "Runaway Trim" oder "Airspeed unreliable"-Szenario ist aber auch aus vielen anderen Gründen denkbar und auch schon mehrfach vorgekommen. Hätte die Crew dann die vorgeschriebenen Verfahren angewendet? Eine Antwort wäre reine Spekulation, ich möchte jedenfalls keine Fehler unterstellen, die nicht zweifelsfrei wirklich gemacht wurden.
Sicher ist eben leider, dass die Verfahren nicht angewendet wurden und das Ausbildung und Training der Crew die Wiederholung dieser Fehler zukünftig unwahrscheinlich machen sollte. Auch für nicht-MAX Flugzeuge ist das Szenario daher lehrreich und eine deutliche Erinnerung, wie wichtig die beiden Verfahren sein können. Aus jedem Unfall lässt sich lernen (es sei denn, man verschließt die Augen vor Teilen der Fehlerkette, wie der äthiopische Bericht es tut).
Eine gute Nachricht zum Schluß:
Das Training der Crews in Europa und den USA stützt sich weder auf schlechte Unfallberichte, noch auf die Sichtweise des einzelnen Forenschreibers hier ;-) Der Hersteller wurde zu Änderungen gezwungen und in unseren Trainings wurden die von der Crew zu erwartenden Verfahren aufgefrischt. Es wäre schön, wenn das auch in Äthiopien geschehen würde.