10.10.2020 Boeing 777F nach Start in Frankfurt ohne Fahrtmesser

Diskutiere 10.10.2020 Boeing 777F nach Start in Frankfurt ohne Fahrtmesser im Flugunfälle und Flugunfallforschung Forum im Bereich Luftfahrzeuge allgemein; Schlampige Wartung gibt es auch bei uns im Land... BFU Zwischenbericht, Seite 30...
macfly

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stratrevival

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Machen neuzeitliche Flugzeuge "westlicher Herkunft" nicht einen automatischen Selftest bei Inbetriebnahme? Ich bin ja bloß interessierter Laie und kenne die 777 nur als Passagier, Spotter oder Modellbauer - aber jetzt bin ich etwas verunsichert...
 
Intrepid

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Machen neuzeitliche Flugzeuge "westlicher Herkunft" nicht einen automatischen Selftest bei Inbetriebnahme?
Was soll da gemessen werden? Ob verschraubt oder nicht, es herrscht Umgebungsdruck am Sensor. Erst wenn der Kabinendruck geregelt wird und/oder das Flugzeug an Höhe gewinnt, werden die gemessenen Werte unplausibel.
 
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LimaBravo

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Solche Sachen dürfen ganz einfach nicht passieren!
Hat es abgezeichnet, gestempelt, obwohl er es nicht gemacht hat
Ja auch nur. ein Mensch, aber darf so nicht sein, passieren, den durch solche Aktionen wird die ganze Wartung in frage gestellt, zum Glück eine gute Crew in Reihe 0 gewesen.
Ich schraube auch an einen Flugzeug, an meinen Eigenen, welches ich sogar selber gebaut habe und mir ist auch schon etwas passiert. Man wird abgelenkt, Handy, vorbei kommende Menschen,......
Niemals einen Schrauben einsetzen ohne diesen gleich festzuziehen, Bolzen ohne zu verspeisten, Leitung, Schlauch anzustecken ohne richtig anzuschließen, Werkzeug im Flieger vergessen, nicht auffinden, ...........
Ein Wart lernt dies in seiner Ausbildung!

Ein Flieger sollte nach der Wartung nicht gefährlicher sein als davor!
 
stratrevival

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Danke für die vielen und vor allem sachlichen Antworten. Ich bin da scheinbar doch zu sehr geprägt von meinen 40 Berufsjahren im Hardware-Design ... ein Pin falsch oder gar nicht angeschlossen, und das System macht einen mittelprächtigen Aufstand ;)
 
cool

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Danke für die vielen und vor allem sachlichen Antworten. Ich bin da scheinbar doch zu sehr geprägt von meinen 40 Berufsjahren im Hardware-Design ... ein Pin falsch oder gar nicht angeschlossen, und das System macht einen mittelprächtigen Aufstand ;)
Es ist davon auszugehen: Wenn der Stecker nicht drauf gewesen wäre, dann meldet sich das System. Aber die Druckleitung sollte den statischen Druck messen und am Boden funktioniert das ja auch gut.
Sobald die Druckkabine anfährt messen die beiden ADM (Air Data Modules) aber den Kabineninnendruck. Dadurch wird die Druckdifferenz zwischen Staudruck und statischem Druck geringer als sie wirklich ist -> Airspeed sinkt. Das Navigationssystem (FMS) rechnet aber mit der wirklichen Geschwindigkeit über Grund und da gabs eben eine erhebliche Diskrepanz -> sehr viel "Rückenwind"
Superfies, dass es auf beiden Systemen (Kapitän und Copilot) so angezeigt wurde.

Bzgl. "ein Pin falsch und das System meldet sich": Das ist ein sehr gefährlicher Trugschluss. Vor allem weil die Systeme das tatsächlich oft so liefern und man sich dann zurücklehnt und meint, solange da nichts "jammert" ist alles gut.
Bei der D-AIPW waren es letztendlich auch nur vertauschte Pins und niemand hats gemerkt. Was wäre fast ein Totalverlust gewesen.

Ich habe auch noch andere Beispiele (erster Hand), wo man meinen sollte, dass sich die Systeme selbstständig melden, dass aber nie taten, obwohl die ausgegebenen Daten nonsense waren. Vielleicht weil irgendwelche Schwellwerte nicht erreicht wurde, oder weil das System diese Werte in Kombination als nicht fehlerhaft ansah. Letztendlich muss es ja auch irgendjemand als Fehlererkennung programmieren und da gibt es halt leider auch viele Dinge, die man sich kaum ausdenken kann.
 
stratrevival

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Ja, die Sache mit der D-AIPW (ich nehme an, es der LH-A320 gemeint, der im März 2001 nach FRA zurück mußte) ist ein gutes Beispiel um Passagieren mit Flugangst zu helfen (letzter Nebensatz im Ironie-Modus).
 

Matze86

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Ehrlich gesagt wundert mich es dass nach Arbeiten an denen die Leitung getrennt wird, nicht hinterher die Funktion geprüft werden muss.
Ich bin nur ein Laie, aber eigentlich wäre das doch relativ einfach möglich in dem man von Außen auf die Messröhrchen mittels einem externen Prüfgerät etwas Druck auf das System gibt?

Mein Arbeitgeber betreibt mehrere Wasserkraftwerke, wenn wir da an der Pegelmessung Arbeiten vornehmen müssen wir hinterher einen Abgleich zur offiziellen Pegelmesslatte vornehmen.
Dabei ist das nicht nur relativ unkritisch wenn es zu kleineren Abweichungen kommen würde, der Wert wird sogar an zwei weit auseinanderliegenden Stellen doppelt bzw. sogar dreifach gemessen und dadurch von der Steuerung auf Plausibilität geprüft.
Mich erstaunt es immer wieder wie wenig vom nach außen groß verkündeten "Safety first!" in der Luftfahrt wirklich umgesetzt wird - und da können die Folgen wesentlich schlimmer sein als bei einem Wasserkraftwerk dass sich nicht nur selbst überwacht, sondern auch noch von der Leitwarte und von Wartungspersonal vor Ort überwacht wird...
 
Falco

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Ehrlich gesagt wundert mich es dass nach Arbeiten an denen die Leitung getrennt wird, nicht hinterher die Funktion geprüft werden muss.
Ich bin nur ein Laie, aber eigentlich wäre das doch relativ einfach möglich in dem man von Außen auf die Messröhrchen mittels einem externen Prüfgerät etwas Druck auf das System gibt?
Im angegebenen BFU-Bulletin steht der Vermerk:
Um eine ordnungsgemäße Funktion des Stau-Statik-Systems zu gewährleisten, waren anschließend eine Dichtigkeitsprüfung und ein Systemtest vorgesehen.
Diese Arbeiten wurden auf den entsprechen-den Arbeitskarten ohne Beanstandungen als durchgeführt abgestempelt und freigegeben.
So hätte es sein sollen, aber anscheinend wurde bescheinigt, was nicht ordnungsgemäß durchgeführt worden war.
 
Intrepid

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So hätte es sein sollen, aber anscheinend wurde bescheinigt, was nicht ordnungsgemäß durchgeführt worden war.
Das ist jetzt der entscheidende Teil der Untersuchung - dessen Ergebnis wir vermutlich nicht erfahren werden: war es ein Einzelfall, oder hat sich da was eingeschlichen? Der Rückblick sollte uns auch egal sein. Wichtig ist, dass zukünftig so etwas nicht mehr vorkommt.
 
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Bei der D-AIPW waren es letztendlich auch nur vertauschte Pins und niemand hats gemerkt. Was wäre fast ein Totalverlust gewesen.
Man fragt sich natürlich, warum ein Flight Control Check durchgeführt wird und der Sidestick-Ausschlag auf dem ECAM-Display dabei nicht Verwunderung hervorruft...
 
cool

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Ich habs nicht mehr genau im Kopf, aber es war irgendwie nur auf einer Seite ein Check erforderlich und damals wohl auch nicht, ob die Steuerflächen sinngemäß ausschlagen.
Klar, hinterher ist man immer schlauer, wer weiß schon, wie viele von solchen Dingern noch während der Wartung "rausgefischt" werden und es eben nicht bin in die Luft schaffen. Ist ja dann das klassische Schweizer Käse Modell.
Pins verbogen. Neue Pins für diese Art Stecker gabs nicht, also hat man nen komplett neuen Stecker verbaut. Aber dann musste man die anderen Stecker auch umrüsten und am Ende hat man 400 Pins ausgepinnt und neu eingepinnt. Weil EIN Pin verbogen war.
Dann waren die Wartungsvorgaben nicht so eindeutig. Der Flight Control Check der Wartung war wohl unvollständig aber gem. Unterlagen (aber nur auf der Copiloten-Seite). Die Computer haben es nicht gemerkt.
Und dann war die letzte Scheibe der Flight Control Check der Crew -> auch durchgerutscht.
 
lutz_manne

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Im angegebenen BFU-Bulletin steht der Vermerk:
Um eine ordnungsgemäße Funktion des Stau-Statik-Systems zu gewährleisten, waren anschließend eine Dichtigkeitsprüfung und ein Systemtest vorgesehen.
Diese Arbeiten wurden auf den entsprechen-den Arbeitskarten ohne Beanstandungen als durchgeführt abgestempelt und freigegeben.
So hätte es sein sollen, aber anscheinend wurde bescheinigt, was nicht ordnungsgemäß durchgeführt worden war.
Ohje... also die Leitungen nicht anzuschliessen, aber als erledigt in der Checkliste zu vermerken, mag noch ein Ablenkungsfehler gewesen sein, der jedem hätte passieren können.
Aber das der vorgeschriebene Funktionstest nicht durchgeführt, aber als erledigt vermerkt wurde, das ist eigentlich viel schwerwiegender. Hier wurde eher vorsätzlich agiert. Da kann mir keiner sagen, dass er so einen Test vergisst (man braucht sicherlich dafür extra Werkzeuge/Messgeräte/Zeiteinsatz) und als erledigt markiert.
Wollte da jemand schnell in den Feierabend oder wurde hier sogar vorsätzlich sabotiert? Die Indizien sprechen schon dafür... Danke an die Schutzengel und das Können der Crew.
 
Intrepid

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Wie schon geschrieben, die Ergebnisse der Aufarbeitung werden wir vermutlich nicht erfahren. Das heißt nicht, dass nicht aufgeräumt wurde.
 

arneh

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Wie schon geschrieben, die Ergebnisse der Aufarbeitung werden wir vermutlich nicht erfahren. Das heißt nicht, dass nicht aufgeräumt wurde.
Bei einem derart gravierenden Fehlverhalten (und das sehe ich genau wie @lutz_manne - das wirklich Verwerfliche ist, den Test nicht durchgeführt zu haben, ihn aber trotzdem abgezeichnet zu haben) gehe ich da auch von aus. Gerade in der aktuellen Lage in der Luftfahrt könnte ich mir gut vorstellen, dass das tatsächlich möglicherweise unschön für den einen oder anderen Beteiligten endet. Muss aber in der Tat nicht an die Öffentlichkeit.
 
Whisky Foxtrott

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könnte ich mir gut vorstellen, dass das tatsächlich möglicherweise unschön für den einen oder anderen Beteiligten endet. Muss aber in der Tat nicht an die Öffentlichkeit.
Doch! Ich fände es gerecht, wenn solche als Spezialisten geschulte und bezahlte Fachleute beim Nachweis des Vorsatzes fix gefeuert werden. Das schreckt Pfuscher ab.

Und beruhigt künftige Passagiere. Wohlgemerkt, es geht nicht um einen Fehler, der durch Ablenkung entstehen konnte. Sondern um Bequemlichkeit in der Qualitätskontrolle.
 
Intrepid

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Ich fände es gerecht, wenn solche als Spezialisten geschulte und bezahlte Fachleute beim Nachweis des Vorsatzes fix gefeuert werden.
Das werden sie wohl auch. Und das hat @arneh auch nicht bemängelt, wenn ich ihn richtig verstanden habe. Wir werden es nur nicht erfahren.

Es gibt mehr Gründe wie Bequemlichkeit, warum so etwas vorsätzlich passieren kann. dazu gehören auch Krankheiten wie Alkoholismus. Aber das ist jetzt blanke Spekulation. Ich habe so etwas nur selber schon mehrfach in meinem beruflichen Umfeld mitbekommen.
 
macfly

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Falls jemand ganz bewusst etwas abgezeichnet hätte, was er (aus welchen Gründen auch immer) gar nicht durchgeführt hat, hätte das ganz sicher Konsequenzen für das Arbeitsverhältnis. Und wer wegen so etwas seinen Job verliert, dürfte dann auch Schwierigkeiten haben, anderswo vergleichbare Beschäftigung zu finden. Für einen ausgebildeten Wartungstechniker eine ziemliche Katastrophe. Das ist jedem Angestellten auch so klar. Einen zusätzlichen "öffentlichen Pranger" zur Abschreckung braucht man da sicher nicht.

Bevor aber noch andere mittelalterliche Bestrafungsrituale wiederbelebt werden: es steht doch gar nicht mal fest, dass da jemand überhaupt irgendwas vorsätzlich gemacht hat. Es sind durchaus Szenarien vorstellbar, wie so etwas aus Versehen entstehen könnte. Eine Erkenntnis aus andere (Un-)Fällen ist ja, dass so etwas häufig durch eine Kette von kleineren Fehlern und Kombination von extremen Zufällen passiert. Denkbar wäre hier z.B., dass irgendjemand irrtümlich den falschen Arbeitsschritt abgezeichnet hat (und der andere Arbeitsschritt später nachgetragen wurde, da dieser ja tatsächlich erfolgt war). Oder dass der finale Test des Statiksystems durchaus korrekt durchgeführt wurde, aber jemand anderes danach die Statikleitungen erneut gelöst hat, z.B. weil er einen eigentlich schon erledigten Arbeitsschritt versehentlich wiederholt hat (die Statikleitungen wiederholt ausgeblasen hat) - obwohl alle Arbeitsschritte inkl. Abnahme schon abgeschlossen waren. Oder man hat den finalen Test gemacht, wurde bei der Durchführung aber irgendwie unterbrochen, so dass man den speziellen Test, der das Problem gezeigt hätte, irgendwie übersprungen hat.

Was auch immer. Ich persönlich halte irgendeine Kombination von irgendwelchen Zufällen und Versehen jedenfalls für wahrscheinlicher, als ein bewusstes/vorsätzliches Überspringen so eines Abnahmetests.
 
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