10.10.2020 Boeing 777F nach Start in Frankfurt ohne Fahrtmesser

Diskutiere 10.10.2020 Boeing 777F nach Start in Frankfurt ohne Fahrtmesser im Flugunfälle und Flugunfallforschung Forum im Bereich Luftfahrzeuge allgemein; N'Abend "Alpha" [hier könnte nun Dein Vorname stehen], ich schweife nun noch mehr vom Hauptthema ab. Aber ein Beispiel aus der Praxis. Ich war in...
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N'Abend "Alpha" [hier könnte nun Dein Vorname stehen],

ich schweife nun noch mehr vom Hauptthema ab. Aber ein Beispiel aus der Praxis. Ich war in einem Automobilwerk in der Qualitätskontrolle beschäftigt.

In diesem Werk gab es sehr strenge Regeln bezüglich 'Arbeitssicherheit' - 'Alkohol am Arbeitsplatz'. Wer diesbezüglich auffiel, bekam eine Belehrung + 6 Monate Abstufung und im Wiederholungsfall die Kündigung. (Bei nachgewiesener Alkoholerkrankung und freiwilliger Entzugsklinik Wiedereingliederung.)

In der Qualitätskontrolle gab es hingegen keine zweite Chance. Jedes geprüfte Teil wurde gestempelt. Gab es in der Weiterverarbeitung "Passungsprobleme", wurde die Zahl in der Prüfanweisung mit der Zahl der Stempelteile verglichen; war die Abweichung signifikant, konnte man drei Tage später "UB 40" beantragen.

Die Begründung war, dass es im Bereich der Qualitätskontrolle - die eben deswegen kostenintensiv der Produktion nachgeschaltet wurde um Produktfehler zu vermeiden - keine menschliche Toleranz gibt, wenn nachweislich geschludert wurde.

Wir wußten sehr genau, dass bei einem Produktionsstillstand, der aufgrund fehlerbehafteter Serie, die wegen zu geringem Prüfen nicht aufgefallen war, der Rausschmiß sicher war. Da konnten auch Betriebsrat/Gewerkschaft/gutmeinende Kollegen nichts daran ändern.

Fazit: Es wurde nicht geschludert!

Und um nun auf das Thema LH-Maintenance zurück zu kommen - selbst wenn es kein Vorsatz war, dürfte zumindest Schlamperei im Unspiel dabei gewesen sein. Und die darf es im Bereich Sicherheit schlichtweg nicht geben. Exempel statuiert!
 
Alpha

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Moin,

das ist ein gutes Beispiel für den heute geänderten Wissensstand - der von dir geschilderte Betrieb könnte heute als Beispiel für falsches Risikomanagment gelten (Blame Culture). Menschen machen unabänderlich auch mal Fehler - immer, überall, jeder. Die Geschichte ist voller Beispiele, wo extrem hoch motivierte Menschen trotzdem Fehler machen - sogar unabhängig vom Schwierigkeitsgrad ihrer Tätigkeit. Auch "Motivation" durch Furcht (vom Arbeitsplatzverlust bis hin zur Todesstrafe) oder Belohnung (bei Fehlerfreiheit) haben das nie mehr als sehr kurzfristig ändern können.

Fehler rühren meist nicht vom willentlichen Fehlverhalten eines Mitarbeiters sondern sind sehr oft Ergebnis von fehlerhaften Verfahren/Abläufen/Designs. "Just Culture" fragt nach einem Fehler nach den Ursachen statt (einfach) denjenigen zu entlassen, bei dem der Fehler aufgetreten ist. So wird versucht, den Fehler beim nächsten mal zu verhindern - der Ersatz des Mitarbeiters ist fast nie die Lösung. Das hängt eng mit dem "Lernenden Unternehmen" zusammen und ist ein gut erforschter Bereich der Psychologie/Pädagogik (James Reason ist der Forscher, der das vor vielen Jahren ins Rollen gebracht hat).

Zusätzlich hat "Blame Culture" das Problem, dass Mitarbeiter gemachte Fehler zu verstecken suchen (denn sonst droht ihre Entlassung) - eine sinnvolle Fehlersuche und Frage nach Ursachen entfällt also ebenso wie das Abstellen derselben. In deinem Beispiel wird auch deutlich, dass das den Verantwortlichen nie ein Anliegen war - in drei Tagen lässt sich kaum valide ein Fehlerweg analysieren. Zusätzlich erhöht Furcht ganz klassisch die Fehlerwahrscheinlichkeit bei Mitarbeitern (Poze wies zurecht schon darauf hin).

Vorsatz ist bei "Just Culture" natürlich ausgenommen, ebenso ist "Alkohol am Arbeitsplatz" (was ja vorsätzlich geschieht) ein anderes Thema (aber auch hier gibt es bessere Systeme, siehe ANTISKID und ähnliche Programme).

Fazit: Es ist schon lange bekannt, dass Fehler oder "Schludern" nicht durch Strafandrohung vermeidbar ist. Bei keinem Menschen der Welt. Eine auf wenig Fehler abzielende Unternehmung hat heute wesentlich bessere Methoden, Fehler zu reduzieren. Wesentlicher Teil eines "Safety Culture" ist eine "Just Culture" - es ist der einzige Weg, wie Unternehmen Fehlerquellen finden, offenlegen, analysieren und abstellen können.
 
Intrepid

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Fazit: Es ist schon lange bekannt, dass Fehler oder "Schludern" nicht durch Strafandrohung vermeidbar ist.
Das ist übrigens, was ich mit "Schlendrian" meinte: wenn die Unternehmensführung glaubt, anstatt mit Einsicht in und Aufsicht über die Arbeit durch einfache Bestrafung Qualität zu erhalten. Der Schlendrian beginnt immer ganz oben.

Hatten wir doch letztens am Beispiel FAA und B-17: der Behördenleiter hatte einen Mitarbeiter mit ausreichend Zeit (seiner Meinung nach), der aber seine Arbeit schon jahrelang nicht machte. Warum konnte das passieren? Warum wusste das der Behördenleiter nicht? Er hätte es längst ändern können.
 

jackrabbit

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Hallo,

das ist ein gutes Beispiel für den heute geänderten Wissensstand - der von dir geschilderte Betrieb könnte heute als Beispiel für falsches Risikomanagment gelten (Blame Culture). Menschen machen unabänderlich auch mal Fehler - immer, überall, jeder. Die Geschichte ist voller Beispiele, wo extrem hoch motivierte Menschen trotzdem Fehler machen - sogar unabhängig vom Schwierigkeitsgrad ihrer Tätigkeit.
....
Fehler rühren meist nicht vom willentlichen Fehlverhalten eines Mitarbeiters sondern sind sehr oft Ergebnis von fehlerhaften Verfahren/Abläufen/Designs.
ich denke, dass man das nicht für jede Art von Unternehmen oder Unternehmensbereiche verallgemeinern kann.
Der vorher genannte Bereich Automobilwerk Produktion (oder auch Bauwesen, Eisenbahnwesen Rangierarbeiten, ...) sind von der Anzahl der Mitarbeiter und deren “Qualifikation“, auch Verantwortungsbewusstsein, nicht mit der Flugzeugwartung/ -instandsetzung vergleichbar.

Auch bei „just culture“ kann es sich ergeben, dass der Mitarbeiter für seine Tätigkeit einfach nicht geeignet ist.
Wenn in der Produktion je Mitarbeiter je Schicht 5.000 Stanzteile bei weniger als 1% Ausschuss hergestellt werden sollen, dann ist das so. Eine Nichterfüllung kann durch die Kollegen (in der Schicht) zwar eine Weile aufgefangen werden, aber auf Dauer wird es eine Veränderung geben.
Aber Höchstwahrscheinlich nicht in die Richtung 4.000 Stanzteile bei 2% Ausschuss, es sei denn alle Kollegen haben mit der Stückzahl Schwierigkeiten.

Viele Grüße
 
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Alpha

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Das ist nicht ganz das, was "Just Culture" ist. Just Culture ist kein Mittel zur Personalauswahl und es ist auch kein Fehleranalysetool. Just Culture beschreibt ein Arbeitsumfeld, in dem Mitarbeiter gemachte Fehler offenbaren können und dadurch die Firma lernen und sich verbessern kann (die Fehlerquelle finden und ggf. beseitigen) und der Mitarbeiter vor dadurch begründete punitive Folgen geschützt ist. Die Ausnahmen (z.B. Vorsatz) wurden bereits erwähnt. Das ist nicht branchenbezogen, daher greift diese Kultur ja auch immer weiter um sich. Es begann in der Fliegerei, ist mittlerweile in Krankenhäusern aufgegriffen, in anderen Hightech-Branchen und auch in der Automobilindustrie angekommen. Wie so manches andere, etwa das komplette Konzept CRM überhaupt.

"Keeping a log of everyday slip-ups and discussing what went wrong, and why, can reveal opportunities to tighten up processes and improve training, reducing the likelihood of mistakes recurring. Yet if employees are expected to talk about their mistakes, they need to know it is safe to do so. Nothing is learnt “if the guys that talk about failures get shot”, says Andreas Hummel, head of quality management for BMW’s product development operations. " Subscribe to read | Financial Times

Im Rahmen der Fehleranalyse ist es natürlich möglich, dass festgestellt wird, dass die betreffende Person durch ihren Job andauernd überfordert ist und man entweder Job oder Person anpassen oder gar austauschen muss - dem widerspricht Just Culture nicht, da setzt ein anderes, großes Themenfeld an (Fehler Typologie u. -vermeidung usw). Bei deinem Stanzbeispiel schließt sich eine solche Analyse an und wahrscheinlich lässt sich mehr daraus lernen, als "setze einen anderen Menschen dahin und warte auf dessen Fehler".

Natürlich ist ein solches System aufwändiger, als "hire&fire" und ähnliche instinktive Fehlerreaktionen. Wenn Arbeitsmoral und -motivation keine große Rolle spielen, das zu erreichende Fehlerniveau nicht sehr niedrig sein muss und die Qualifikation des betreffenden Mitarbeiter leicht zu ersetzen ist - dann kann man das "Blame Game" eine ganze Weile spielen. Es macht den Betrieb aber nicht besser.

Anekdote aus der militärischen Fliegerei:
In manchen Staffeln, insbesondere in den USA, gibt es Freitags eine lockere Runde am Dienstende, den "Beer Call". In dessen Rahmen können in der Woche gemachte Fehler intern (es sind eigentlich nur die anderen Piloten zugegen) offengelegt werden. Das führt stets dazu, dass sich die ganze Bande humorvoll über den Betreffenden lustig macht (das eine oder andere Callsign wurde dadurch schon neu vergeben) - aber alle lernen und sagen sich insgeheim "merk dir das, hätte dir auch passieren können". Neben dem Unterhaltsungsaspekt kommen da wirklich wertvolle Erkenntnisse und Warnungen heraus. An so manches äußere Gegrinse und inneres "merk dir das" kann ich mich selbst heute noch gut erinnern und versuche, die betreffende Klippe zu vermeiden.
 
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Whisky Foxtrott

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Flieger-Ass
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Moin,

das ist ein gutes Beispiel für den heute geänderten Wissensstand - der von dir geschilderte Betrieb könnte heute als Beispiel für falsches Risikomanagment gelten
Nein, ist es nicht. Denn wenn der Prüfer 50 Teile zu prüfen hat, diese "50" in die Prüfanweisung einträgt, obwohl er nur 25 Teile geprüft hat und dann diese Charge freigibt, dann ist das kein Versehen, sondern Vorsatz. Dann fliegt er.

Schafft er nur 25 Teile, trägt diese korrekt ein, wird die Produktion nicht freigegeben. Deswegen fliegt er nicht.

Es geht nicht um Unfähigkeit, sondern um Pfuschen.

(Und ein Nachsatz zur "schlechten" Organisation: Sicherheitsrelevante Bauteile hatten 100 % Kontrolle, da war Pfuschen nicht möglich.)
 
Intrepid

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Wenn Arbeitsmoral und -motivation keine große Rolle spielen, das zu erreichende Fehlerniveau nicht sehr niedrig sein muss und die Qualifikation des betreffenden Mitarbeiter leicht zu ersetzen ist - dann kann man das "Blame Game" eine ganze Weile spielen.
Man kann das Spiel auch eine Weile spielen, wenn man eine Organisation mit gelebter Just Culture übernimmt, aber allmählich die Personaldecke reduziert oder auf andere Art und Weise der "inneren Kündigung" Vorschub verschafft.
 

-Philipp

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N'Abend "Alpha" [hier könnte nun Dein Vorname stehen],

ich schweife nun noch mehr vom Hauptthema ab. Aber ein Beispiel aus der Praxis. Ich war in einem Automobilwerk in der Qualitätskontrolle beschäftigt.

In diesem Werk gab es sehr strenge Regeln bezüglich 'Arbeitssicherheit' - 'Alkohol am Arbeitsplatz'. Wer diesbezüglich auffiel, bekam eine Belehrung + 6 Monate Abstufung und im Wiederholungsfall die Kündigung. (Bei nachgewiesener Alkoholerkrankung und freiwilliger Entzugsklinik Wiedereingliederung.)

In der Qualitätskontrolle gab es hingegen keine zweite Chance. Jedes geprüfte Teil wurde gestempelt. Gab es in der Weiterverarbeitung "Passungsprobleme", wurde die Zahl in der Prüfanweisung mit der Zahl der Stempelteile verglichen; war die Abweichung signifikant, konnte man drei Tage später "UB 40" beantragen.

Die Begründung war, dass es im Bereich der Qualitätskontrolle - die eben deswegen kostenintensiv der Produktion nachgeschaltet wurde um Produktfehler zu vermeiden - keine menschliche Toleranz gibt, wenn nachweislich geschludert wurde.

Wir wußten sehr genau, dass bei einem Produktionsstillstand, der aufgrund fehlerbehafteter Serie, die wegen zu geringem Prüfen nicht aufgefallen war, der Rausschmiß sicher war. Da konnten auch Betriebsrat/Gewerkschaft/gutmeinende Kollegen nichts daran ändern.

Fazit: Es wurde nicht geschludert!

Und um nun auf das Thema LH-Maintenance zurück zu kommen - selbst wenn es kein Vorsatz war, dürfte zumindest Schlamperei im Unspiel dabei gewesen sein. Und die darf es im Bereich Sicherheit schlichtweg nicht geben. Exempel statuiert!

Genau das selbe kenne ich auch. Gerade bei Sicherheitsbauteilen gibt es eine Null-Toleranz Kultur. Ich kenne Fälle, da wurde kurz vor Feierabend bei mehreren Fahrzeug " vorgestempelt ", schnell verbaut und dabei wurden bei einigen Autos die Airbags nicht ordnungsgemäß verschraubt. Der Mitarbeiter durfte auch gehen, ohne wenn und aber.
 
Alpha

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Vorsatz ist auch bei Just Culture ausgeschlossen, das wurde doch hier auch in jedem Beitrag erwähnt, WF und Philipp.
 

jackrabbit

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Hallo,

Vorsatz ist auch bei Just Culture ausgeschlossen, das wurde doch hier auch in jedem Beitrag erwähnt, WF und Philipp..
mein Eindruck ist, dass Du unter Vorsatz etwas anderes vestehst als die Mehrheit hier.
Ein Verstoß gegen interne Richtlinien oder Vorgaben wie in dem Beispiel von Phillip ("Vorstempeln") ist kein Vorsatz.
Der Mitarbeiter hatte ja vor die Leistung auszuführen , es zeitlich nur nicht mehr geschafft.

EDIT: trotzdem muss der Mitarbeiter (m.E. berechtigterweise) gehen.

Grüsse
 
Alpha

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Just Culture greift nicht, wenn das Verhalten vorsätzlich oder grobfahrlässig war. Das sind zwar juristische Begriffe, aber ich denke schon, dass so gut wie jeder auch aus dem Bauch heraus damit meist versteht, was darunter fällt. Es geht ja hier auch nicht um das Herausarbeiten der juristischen Grauzone, sondern um das Wesen der "Just Culture". Kurz und platt: wenn du absichtlich gegen eine Regel verstößt, obwohl dir dein Verstoß beim Begehen desselben höchstwahrscheinlich bewusst ist, dann schützt dich auch Just Culture nicht.

Da bei dem "Vorstempel"-Beispiel mit Sicherheit dem "Vorstempler" bewusst war, dass er das so nicht tun darf, greift hier nicht "Just Culture". Ebenso bei dem "25 geprüft aber 50 aufgeschrieben"-Ding von WF.

Wenn es dagegen in der Qualitätskontrolle von WFs vorletztem Beitrag passiert, dass unabsichtlich ein Werkstück fälschlich als "ok" bezeichnet wurde, dann kann das sehr wohl unter JC fallen. Und da sind wir wieder zurück beim eigentlichen Threadthema: Es ist absolut möglich, dass der Arbeitsfehler bei LHT unabsichtlich geschah und den Verursachern nie bewusst wurde - oder gemeldet wurde, sobald bewusst. Dann greift Just Culture und im Zweifel klärt ein Gericht, ob Vorsatz/Grobfahrlässigkeit vorlag.
 
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jackrabbit

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Hallo,

okay, jetzt habe ich es verstanden.
Du beziehst den "Vorsatz" auf einen bewussten Verstoß gegen interne Regeln/ Vereinbarungen und
dann gibt es den Ansatz "Just Culture" für den Verursacher nicht mehr.

Mein Eindruck ist aber, dass es bei "großen Unternehmen" mit entsprechend festgelegten Verfahrensabläufen und Regularien
kaum noch nicht vorsätzliche Verstöße geben kann, insbesondere nicht in den sicherheitsrelevanten Bereichen.
Alles ist im Prinzip lückenlos abgedeckt.

Grüsse
 
Alpha

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Nee, ich meine das viel weniger kompliziert ;-) Ob die Regel intern oder extern besteht ist egal - es kommt auf die Intention an. Wenn du als Techniker über die Tragfläche läufst und dir der Hammer aus der Hand rutscht und ein Loch in die Fläche schlägt und du das beim Vorgesetzten meldest, dann wird da im Rahmen von JC nicht mit Strafe reagiert. Trotzdem wird geguckt, wie man das in Zukunft verhindern kann.

Wenn du aber versuchst, das zu vertuschen, dann greift JC nicht. Ebenso nicht, wenn du mit dem Hammer aus Spaß mal testest, was die Fläche so ab kann. Und schwierig ist es dann, wenn dir vorher lange und breit explizit verboten wurde, jemals mit Hammer in der Hand überhaupt auch nur auf die Fläche zu gehen.

So allgemeine Aussagen wie "du darfst nichts fallen lassen" oder "mache keine Fehler" wären dagegen keine Regel im obigen Sinne.
Du hast ja auch aus dem Bauch heraus völlig richtig festgestellt, dass der absichtlich vorstempelnde vorsätzlich handelt und nicht von JC geschützt wird - man darf es auch nicht zerdenken ;-)
 
Intrepid

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Alles ist im Prinzip lückenlos abgedeckt.
Ist es Vorsatz, wenn man die festgelegten Verfahrensabläufe und Regularien schlicht nicht gelernt hat und es einfach so macht, wie man es von irgendwo her kennt? Quasi das Drehbuch nicht gelesen hat?
 

jackrabbit

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Halo,

Ist es Vorsatz, wenn man die festgelegten Verfahrensabläufe und Regularien schlicht nicht gelernt hat und es einfach so macht, wie man es von irgendwo her kennt? Quasi das Drehbuch nicht gelesen hat?
es gibt heutzutage eigentlich immer Einweisungen, Belehrungen, Schulungen usw. und man bestätigt dann schriftlich/verbindlich bzw. es wird vermerkt, dass „man das Drehbuch gelesen hat“.

Grüsse
 
Taliesin

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Ist es Vorsatz, wenn man die festgelegten Verfahrensabläufe und Regularien schlicht nicht gelernt hat und es einfach so macht, wie man es von irgendwo her kennt? Quasi das Drehbuch nicht gelesen hat?
Sowas wird in der Regel so gehandhabt, dass du nach der entsprechenden Belehrung oder Einweisung unterschreiben musst, dass du unterwiesen wurdest.
Ich kann mir nicht vorstellen, dass ein Unternehmen sicherheitsrelevante Tätigkeiten durchführen lässt, ohne dass der Mitarbeiter eingewiesen wurde und das auch bestätigt.
Ich arbeite nicht in der Qualitätssicherung und musste schon ganz andere Dinge unterschreiben.
 
Intrepid

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Die Summe aller Prozesse, die man beachten muss, kann auch mal mehrere hundert Seiten umfassen.

Kein Problem, wenn das Handbuch immer zur Hand ist und bei Zweifeln oder Gedächtnisschwund nachgeschlagen wird. Aber manchmal meint man, es zu wissen, aber weiß es nicht mehr. Schon Glück, wenn es überhaupt nur ein Handbuch gibt, welches man beachten muss.
 
Shark31

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Ist ja alles gut und schön. Aber verliert ihr euch hier nicht langsam in Details die so gar nicht zur Debatte stehen?
Das Thema hier ist immer noch das eine Prüfung abgezeichnet wurde die niemals stattgefunden hat, und nicht das einer in einem hunderte Seiten langen Regelwerk den Überblick verloren hat, um mal auf den Post über mir einzugehen.

Ohne die Konsequenzen zu werten die hier angewendet wurden, aber es sollte doch wohl klar sein das eine Prüfung die ich abzeichne ich auch vorher vorzunehmen habe. Insbesondere in der Luftfahrt. Da gibt es keine Grauzohne dazwischen.
 
macfly

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Nur zur Erinnerung, worum es hier ging - aus dem BFU Bericht: beide Techniker (A+B) hatten die gleiche Ausbildung und seit 10 Jahren auch die "Lizenz für freigabeberechtigtes Personal" (d.h. durften Arbeiten jeweils auch freigeben).
"Die durchzuführenden Arbeiten waren auf Grundlage des Wartungshandbuchs in Arbeitskarten beschrieben. Diese Arbeitskarten untergliederten sich in verschiedene Teilaufgaben. Besonders sensible Teilaufgaben sahen eine unabhängige Kontrolle vor. Techniker A war mit der Durchführung dieser Aufgaben betraut. Techniker B war, während der Durchführung der Aufgaben durch Techniker A, für die unabhängige Kontrolle zuständig.
...
Diese Arbeiten wurden auf den entsprechenden Arbeitskarten ohne Beanstandungen als durchgeführt abgestempelt und freigegeben.
"
 
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....aber es sollte doch wohl klar sein das eine Prüfung die ich abzeichne ich auch vorher vorzunehmen habe. Insbesondere in der Luftfahrt. Da gibt es keine Grauzohne dazwischen.
Doch!
Neue Vorgaben des Flughafens,der Airlines oder der eigenen Bodendienstleistungsfirma
bekommt man mit dem "Read and Sign-Ordner" um die Ohren geschlagen... :TD:
Du hast dir das durchzulesen und die Kenntnisnahme zu unterschreiben!
Wenn es gut läuft wird (je nach Thematik!) zwischen Frühstücksbrot und Kaffeetasse
noch kurz die Sache,bei evtl. Fragen,mit den Kollegen abgehandelt !
Du hast zu WISSEN,was du da unterschrieben hast und dich DANACH ZU RICHTEN !
Richtig eingebläut wird es einem dann erst in der nächsten Sicherheitsschulung...
und wehe dem,der vom Trainer befragt wird und keine Antwort parat hat ... :TD:

Gruss Uwe
 
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