23.02.19 Houston B767 Amazon Prime Air abgestürzt

[Alpha]

Bei der 767-300 gehen die Go-Around-Schalter aktiv, sobald die Flaps nicht ganz eingefahren sind oder der Glideslope eingefangen ist. Vorher bewirkt der Knopf nichts und er bleibt auch nicht an. Wenn danach einer der beiden G/A-Switche gedrückt wurde, dann wird unter anderem der Schub soweit erhöht, dass 2000 fpm Steigrate erreicht werden. Zusätzlich steuert ein aktivierter Autopilot nach oben, um die existierende Geschwindigkeit (oder die am MCP eingedrehte Speed) zu halten. Sollte zu diesem Zeitpunkt manuell geflogen werden, so zeigt der automatisch aktivierte Flight Director Kommandos dafür an.

Insgesamt nimmt das Flugzeug auch ohne Eingriff des Autopiloten einfach durch das Pitch-up-moment der hochfahrenden Motoren die Nase hoch, ein Trimm-Eingriff erfolgt nicht. Das ist zwar deutlich, aber nicht überwältigend - auch hier ist die 767 sehr gut beherrschbar. Egal, ob IMC oder VMC.

edit: Die 4G sind positive. Also +4G, während des Abfangens. Kein unvorstellbarer Wert.

 

[macfly]

Zusätzlich steuert ein aktivierter Autopilot nach oben, um die existierende Geschwindigkeit (oder die am MCP eingedrehte Speed) zu halten. Sollte zu diesem Zeitpunkt manuell geflogen werden, so zeigt der automatisch aktivierte Flight Director Kommandos dafür an.

Der Autopilot war während des gesamten Fluges aktiv - bis zur letzten Sekunde. Die Piloten haben ihn bei dem Sturzflug/versuchten Abfangbogen lediglich manuell übersteuert. Der AP wird hier also den Steigflug explizit eingeleitet haben, als der GA-Modus aktiv wurde.


Ansonsten, die von einer der NTSB Gruppen geäußerte Vermutung, dass es eine Ausfall des künstlichen Horizonts / fehlerhafte Fahrtanzeige gegeben haben könnte, ist wohl wirklich nur eine Vermutung. An der von der NTSB genannten Stelle (einige Minuten vor dem Unfall) ist in der CVR Aufzeichnung lediglich erkennbar, dass der FO irgendein Problem hat, die Kontrolle für 1 Minute an den Kapitän abgibt, er den "EFI" Knopf drückt und der Kapitän währenddessen 2x lacht ("okay, I just had a... F...", "your controls", "ahh", "E-fy (button)", "okay, now it's back.", "I press the E-fy button, it fixes everything"). Das war alles.

Schon möglich, dass hier tatsächlich ein kurzzeitiger Ausfall/Fehlanzeige des PFDs vorlag. Da aber nur sehr nebensächlich darüber gesprochen wurde, wird es aber eine Vermutung bleiben, dass es überhaupt eine fehlerhafte Anzeige gab, und dass diese kurz darauf mit dem Unfall zu tun hatte - sofern man keine anderen Belege dafür findet.

(EDIT: ich hatte da wohl etwas falsch interpretiert - siehe weiter unten...)
Ansonsten ist bemerkenswert, dass der "GA-Modus" ("A/T-G/A-Mode" im FDR Schrieb) etwa 2 Sekunden nach dem Setzen der Klappenstufe 1 aktiviert wurde. Dass der Kapitän an den GA-Taster gekommen ist, als er die Klappen bedient hat, ist also ziemlich wahrscheinlich. Allerdings dauerte es danach noch gut 30 Sekunden, bis der "GA-Modus" tatsächlich aktiv wurde ("A/T-G/A-Mode-Annun" im FDR Schrieb), die Motoren hochfuhren und die Maschine die Nase hochnahm. Genau ab diesem Moment beginnen die fatalen 18 Sekunden, in denen der FO die Maschine nach unten drückt.

Weiß jemand, warum es diese (große) 30 Sekunden Verzögerung gab, bis die Maschine tatsächlich das Durchstarten eingeleitet hat? Lag es daran, dass zunächst die Klappen die Stufe 1 erreichen mussten? Das dauerte aber laut FDR nur rund 15 Sekunden.

Die NTSB hat die Stelle (genau in der Mitte) markiert, als der G/A Modus tatsächlich aktiv wurde:


Vollständige FDR Daten:

https://dms.ntsb.gov/public/63000-63499/63168/631198.pdf

Nachtrag:
Ok, nachdem ich das geschrieben hatte, kann ich es mir (vermutlich) schon selbst beantworten: der FDR Schrieb ist wohl so zu interpretieren, dass sich das "A/T-G/A-Mode" nicht auf die Auslösung/Drücken der Schalter bezieht, sondern dass das nur das Signal ist, dass die Schalter scharf geschaltet sind - was nur der Fall ist, wenn die Klappen ausgefahren sind. Das Signal "A/T-G/A-Mode" wurde also aktiv, weil die Klappen eine bestimmte Position erreichten.

Die GA-Taster wurden dagegen genau bei der von der NTSB markierten Stelle gedrückt. Da die Taster "scharf" waren (= Klappen waren ausgefahren), reagierte das Flugzeug sofort. Das bedeutet auch, dass der Kapitän wohl nichts damit zu hatte. Dagegen wird es der FO gewesen sein, der die Taster versehentlich bedient hat: er hat kurz nach dem fraglichen Zeitpunkt die Bremsklappen eingefahren (die sind links neben dem Schubhebel - der FO konnte dabei leicht an die GA-Taster kommen, als er nach den Bremsklappen griff).

 

[Intrepid]

... er den "EFI" Knopf drückt und der Kapitän währenddessen 2x lacht ("okay, I just had a... F...", "your controls", "ahh", "E-fy (button)", "okay, now it's back.", "I press the E-fy button, it fixes everything").

Was ist das für ein Knopf?

 

[Alpha]

Mit dem EFI-Knopf kann man die Quelle des jeweiligen EFIS Symbol Generator, ILS Empfänger und Radarhöhenmesser wechseln.

Aus meiner Sicht ist es eine sehr wichtige Information, dass da ein gravierender Split zwischen den Elevator-Inputs der beiden Piloten entstanden ist... Man hat eben NICHT zusammen einen Flugweg gesteuert (in wichtigen Teilen der Aufzeichnung), hat fast gar nicht über die Situation und Probleme gesprochen, hat Autopilot und Autoschub nicht abgestellt und so weiter.
Insgesamt sieht da nichts nach einer kausalen Fehlfunktion des Flugzeuges oder seiner Systeme aus.

 

[Falco]

Mit dem EFI-Knopf kann man die Quelle des jeweiligen EFIS Symbol Generator, ILS Empfänger und Radarhöhenmesser wechseln.

Hier ist eine vereinfachte Darstellung der EFI-ALTERNATE-Umschaltung:
Im Alternate-Fall werden die jeweiligen Displays auf den Center Symbol Generator geschaltet.

 

[macfly]

Noch ein wesentlicher Aspekt aus den NTSB Unterlagen. Der Copilot hatte eine "bewegte Geschichte" was sein Training und Überprüfungsflüge anging. Er fiel immer wieder im Simulator durch. Mehrmals brach er seine Ausbildung ab bzw. wechselte dann den Arbeitgeber.

Natürlich ist kein Pilot/Flugschüler sofort perfekt. Aber die Berichte der Fluglehrer deuten an, dass er sich als Pilot am unteren Ende des Leistungsspektrums bewegte. Auch bei Atlas hatte er Probleme - war einigen bereits als ein Erster Offizier bekannt, "auf den man im Cockpit aufpassen muss".

Die NTSB hat Berichte mehrerer Fluglehrer über ihn, die alle ein ähnliches Muster zeigen: er kam mit normalen Prozeduren zurecht, in Notsituationen aber schnell in Streß und reagierte dann hilf- und planlos. Als er Kapitän (!) bei Mesa Air werden wollte, sah sich eine Fluglehrerin nach einer katastrophalen Übung genötigt, einen besonders ausführlichen Bericht zu schreiben. Nach ihren Aussagen hat sie nur ein oder zwei andere Fälle erlebt, die ähnlich schlecht waren:
"er machte unzählig viele Fehler, die er noch nicht mal als solche erkannte"
"er konnte sich selbst überhaupt nicht einschätzen, hielt sich für einen guten, fehlerfreien Piloten, der Kapitän werden sollte"
"[Unter Streß] drückte er einfach irgendwelche Knöpfe, ohne nachzudenken, einfach um irgendwas zu machen."
"er hatte immer eine Ausrede für seine schlechten Leistungen. Er schob es auf seinen Simulator-Partner, den Fluglehrer, das Hotel - oder irgendwas sonst - außer ihm selbst."

Nach dem er 2x beim Kapitäns-Upgrade durchgefallen war, fiel er beinah auch durch, als er dort wieder als Copilot requalifiziert werden sollte. Daraufhin verließ er die Airline (ein Fluglehrer sagte, ihm sei möglicherweise geraten worden, freiwillig zu gehen) - und wechselte zu Atlas auf die größere 767...

MesaAir Fluglehrerin zum Kapitäns-Training:

He had previously failed simulator lesson 2 with different instructor. She was conducting his retraining for lesson 2. She said his performance was a “train wreck” and he performed very poorly in this lesson.
... when something he wasn’t expecting happened, he got extremely flustered and could not respond appropriately to the situation.
When asked about her comment in her notes about Conrad’s “lack of understanding of how unsafe he was,” she said he was making very frantic mistakes, lots and lots of mistakes, and did a lot of things wrong but did not recognize this was a problem. He thought he was a good pilot never had any problems and thought that he should be a captain. He could not evaluate himself and see that he did not have the right stuff.
When asked if she ever had seen anyone with a similar lack of proficiency, and felt compelled to write this kind of detail notes on this kind of upgrade training, she said it was rare, but she had probably seen one or two others like this.
She did not know if frantic was the right word, but he would start pushing a lot of buttons without thinking about what he was pushing, just to do something.

Anderer Mesa Air Fluglehrer:

He said Conrad did not make it through upgrade at Mesa twice.
He said Conrad was returned to the FO position after he failed to upgrade to captain, and he almost failed out of that requalification program to return him to FO in May 2017. He was not sure if Conrad elected to remove himself out of training or was asked to leave.
... he said that Conrad’s stick and rudder skills were his biggest problems.
He said that he did not understand why Conrad’s skills were so weak. For instance, during stall recoveries, he’d lose control coming out of the stall.
He said that Conrad tended have an excuse for all of his faults or poor performance, and blamed his partner, his instructor, the hotel, anything else but himself.

Bericht eines Fluglehrers bei Air Wisconsin:

Conrad disengaged the autopilot and abruptly pitched down well below horizon. They got the stick shaker and overspeed alert together. Conrad immediately knew something was wrong, but was not sure why he got there. Conrad turned back at him as instructor with O2 mask still on and just look at him. At that time, the simulator with all the warnings was still “angry.”
He later learned that Conrad had trouble in the simulator sessions and was not successful.
The thing that really stuck out to him about that training event was when it happened, instead of staying engaged and fixing the problem, Conrad just turned around and looked at him like he as the instructor was going to fix it.
...

At that time, he had no idea Conrad was at Atlas. When he told his [Atlas] friend about that Air Wisconsin training episode without naming Conrad, the other instructor said “oh, that’s Conrad”. The response was meant as “watch out for Conrad.” He obviously had a background with Conrad and was aware of him. He was not sure about details of their history, but he had heard from other captains that Conrad was sometimes fine, and sometimes not, and to treat Conrad as an FO that you just had to watch and be aware of.

 

[jockey]

Wenns nicht so traurig wäre, könnte man von natürlicher Auslese sprechen... Was muss denn passieren, dass man seine Fluglizenz verliert? Kann doch nicht sein, wenn man bei Tests/ Training usw. durchfällt einfach zur nächsten Airline wechselt und die nehmen sowas noch an?!

 

[Intrepid]

Kann doch nicht sein, wenn man bei Tests/Training usw. durchfällt einfach zur nächsten Airline wechselt und die nehmen sowas noch an?!

Doch, ist so.

Deswegen war ich neben viel Trauer auch ein bisschen froh, als Ende 2010 mein Arbeitgeber in die Insolvenz ging und ich keinen Fluglehrerjob mehr hatte. Der wirtschaftliche Zwang sorgt dafür, dass man (fast) jedem eine bestandene Prüfung verschafft. Man ist manchmal sogar ein bisschen stolz darauf. Besser wäre es gewesen, man hätte dem einen oder anderen Aspiranten einen anderen Beruf vorgeschlagen. Man beruhigt dann sein Gewissen, bei der Einstellung würde schließlich ausgesiebt. Wird es aber nicht oder zu selten.

Und das schlimme ist, ich bin seit 2015 wieder als Fluglehrer tätig. Aber nicht mehr Vollzeit und keine Verantwortung mehr als nominated Person. Ich verdiene meinen Lebensunterhalt jetzt anderweitig und kann auch mal sagen "das hat keinen Zweck" (hab' ich aber noch nicht, weil ich wegen meiner geringen Anwesenheit Schüler für gewöhnlich nur für ein paar wenige von den 195 Praxisstunden habe).

Was meinst Du, warum Fluggesellschaften gerne 10 Bewerber auf 1 Stelle hätten. Haben sie aber nicht. Von den letzten Kursen haben alle einen Job bekommen. Dafür haben die Fluggesellschaften lieber auf altgediente Piloten mit ihren hohen Gehaltsansprüchen verzichtet.

Aber ich glaube, das Thema wäre einen eigenen Thread wert.

 

[macfly]

Die NTSB hat eine Animation der entscheidenden Sekunden veröffentlicht, als einer der Piloten (vermutlich der Copilot) versehentlich den TOGA Knopf drückte, als er die Bremsklappen einfahren wollte. Der Autopilot begann dann einen Go Around zu fliegen, der Copilot rief, als Folge einer Sinnestäuschung, dass sie "stallen" würden und drückte die Nase in Richtung Boden:

 

[Rhönlerche]

Schockierend.

 

[macfly]

In einer öffentlichen Sitzung hat die NTSB die Ursachen für den Unfall und die notwendigen Sicherheitsempfehlungen abschließend abgestimmt. Der Abschlussbericht wird in Kürze erscheinen. Eine Zusammenfassung mit den Sicherheitsempfehlungen sind bereits abrufbar.

Inzwischen wenig überraschend:
Ursache für den Unfall war die "ungeeignete Reaktion des Copiloten, der in Folge der versehentlichen Aktivierung des Go Around Modus räumlich desorientiert war, und das Flugzeug in einen steilen Sturzflug drückte". Zum Unfall beigetragen hat die unzureichende Überwachung des Flugwegs/der Instrumente durch den Kapitän, und der Tatsache, dass er nicht die Kontrolle übernommen hat. Zum Unfall beigetragen hat die unzureichende Praxis der Airlines bei der Auswahl von Bewerbern und der Beurteilung der Leistungsfähigkeit der Piloten. Mehrere Sicherheitsempfehlungen der NTSB richten sich an den letzten Punkt: die NTSB fordert die FAA u.a. erneut auf, eine Datenbank einzurichten, in der Beurteilungen und Trainingsergebnisse der Airlines zentral gespeichert werden, damit Piloten ihre Vorgeschichte nicht mehr vor zukünftigen Arbeitgebern verbergen können.

Pressmeldung der NTSB:

First Officer, Captain Actions, Aviation Industry Practices, Led to Fatal Atlas Air Crash

www.ntsb.gov

Die Zusammenfassung des in Kürze erscheinenden Abschlussberichts inkl. der Sicherheitsempfehlungen:

https://www.ntsb.gov/news/events/Documents/2020-DCA19MA086-BMG-abstract.pdf

 

[Intrepid]

Was meinst Du, warum Fluggesellschaften gerne 10 Bewerber auf 1 Stelle hätten. Haben sie aber nicht. Von den letzten Kursen haben alle einen Job bekommen. Dafür haben die Fluggesellschaften lieber auf altgediente Piloten mit ihren hohen Gehaltsansprüchen verzichtet.

Ich fürchte, der Trend, alteingesessene gut verdienende Piloten durch junge unerfahrene Piloten zu ersetzen, wird sich massiv ausweiten. Und irgendwie hoffen die jungen Leute darauf, die ATPL-Klassen sind voll, der Andrang ist ungebrochen. Na ja, übel nehmen kann man es den jungen Leuten nicht. Man selber würde genau so hoffen und handeln.

Aber deswegen ist eine wie von der NTSB geforderte Datenbank um so wichtiger, auch in Europa.

 

[macfly]

Ein Jahr nach dem förmlichen NTSB Bericht hat die FAA hat nun noch eine Sicherheitswarnung für die 757 und 767 herausgegeben. Die FAA warnt vor einer Aktivierung des Go-Around Modes durch versehentliches Betätigen der Knöpfe am Schubhebel, wenn der Pilot im rechten Sitz die Hand an den Speedbrakes hat, oder der Pilot im linken Sitz nach den Klappen greift. Da die Prozeduren vorschreiben, dass die Piloten bei ausgefahrenen Speedbrakes die Hand zur Erinnerung auf dem Hebel lassen, könne es duch die Nähe des Schubhebels speziell bei Turbulenzen leicht zu einer Betätigung der Knöpfe kommen, auch wenn dies in der Praxis bisher selten vorgekommen sei.

Der vollständige "Safety Alert":

https://www.faa.gov/other_visit/aviation_industry/airline_operators/airline_safety/safo/all_safos/media/2021/SAFO21006.pdf

Recommended Action: Although available data indicates that inadvertent activation of the go-around mode on Boeing 757 and 767 airplanes may be a rare event, the FAA recommends that pilots, operators, and training providers should be aware of the facts and circumstances of February 23, 2019 accident described in this SAFO. The FAA reminds Boeing 757 and 767 pilots, operators, and training providers of the close proximity of the speedbrake lever to the left go-around mode switch and the risk that a pilot seated in the right seat may inadvertently activate the go-around mode when manipulating or holding the speedbrake lever. Similarly, there is the possibility of an inadvertent activation of the go-around mode by a pilot seated in the left seat, when he or she reaches across to move the flap lever and makes contact with the right go-around mode switch. An emphasis on proper instrument crosschecks could help to prevent inadvertent events such as these from escalating.

 

[Falco]

Ein Jahr nach dem förmlichen NTSB Bericht hat die FAA hat nun noch eine Sicherheitswarnung für die 757 und 767 herausgegeben. Die FAA warnt vor einer Aktivierung des Go-Around Modes durch versehentliches Betätigen der Knöpfe am Schubhebel, wenn der Pilot im rechten Sitz die Hand an den Speedbrakes hat, oder der Pilot im rechten Sitz nach den Klappen greift. Da die Prozeduren vorschreiben, dass die Piloten bei ausgefahrenen Speedbrakes die Hand zur Erinnerung auf dem Hebel lassen, könne es duch die Nähe des Schubhebels speziell bei Turbulenzen leicht zu einer Betätigung der Knöpfe kommen, auch wenn dies in der Praxis bisher selten vorgekommen sei.

Hier zur Veranschaulichung die "GO Around Buttons" im B 757 Cockpit

Tut mir leid, das vorher eingestellte Bild war nicht korrekt.
Die von mir bezeichneten Go Around Buttons waren korrkterweise die Autothrottle Disengage Switches, sorry!

Hier sit die korrekte Abbildung:

 

[macfly]

Ich glaube, die abschließende Fassung des Unfallberichts hatten wir noch gar nicht verlinked:

https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR2002.pdf

Dort findet sich auch ein Foto, dass zeigt, wie das mit dem versehentlichen Drücken der GoAround-Knöpfe wohl passiert ist - mit der entsprechenden Stellung des Schubhebels beim Anflug. Man muss zugeben, dass das schon sehr nachvollziehbar ist, dass man da (gerade bei Turbulenz) mal drankommt. Klar, sollte natürlich trotzdem kein Grund sein, deswegen gleich abzustürzen. Aber es war eben eines der ersten "Löcher im Käse", die zu dem Unfall geführt haben:

 

[GorBO]

Ist nicht wahrscheinlicher das der Co-Pilot über den Thrust-Lever zur Speed-Brake greift?
Wenn er dann an der linken Hand eine Armbanduhr wie auf dem Foto trägt, könnte er den Go-Around-Switch mit dem Armband betätigt haben und hatte dann nicht einmal wahrgenommen, dass er gerade einen Knopf gedrückt hat. Umso überraschender kommt dann die Reaktion des Flugzeuges.

 

[Alpha]

Das ist schon ein arg übertrieben konstruiertes "Problem". Die Speedbrake zieht man, wenn die Throttles eh im Leerlauf sind, da greift man über die und kommt nicht an die TOGA Switches. Ich habe noch nie von irgend einem Fall gehört, wo das passiert sei. Auch nicht, wenn der Kapitän nach rechts zum Flap Lever greift und die Throttles nicht in idle sind. Die Switches müssen auch wirklich gedrückt werden, bloßes berühren reicht nicht. Im Übrigen, ich hatte es oben schon geschrieben, sind die Schalter eh nur aktiv, wenn man im Anflug ist (Flaps nicht up / Glideslope captured).

Und selbst, wenn das passieren sollte: das ist gar kein Problem, da man das sofort merkt und extrem leicht korrigieren kann. Wer dadurch in Probleme gerät, der gehört nicht in das Cockpit. Wo wir im konkreten Fall sind - dort haben beide schlecht gearbeitet und der FO gehörte schon sehr lange nicht mehr in ein Cockpit. Es ist Unsinn, da der Konstruktion der TOGA Switches Mitschuld geben zu wollen.