30.01.25 Reagan National Airport, CRJ700 kollidiert mit Militärhubschrauber

[Bertil]

NTSB-Update für den 10. Februar

Die Ermittlerteams haben heute ihre Aufgaben am Unfallort abgeschlossen.

Die Arbeiten im Labor an den Cockpit-Voice-Recordern und Flugdatenschreibern beider Flugzeuge laufen.

Die Dokumentation der Wrackteile, die aus dem Potomac River geborgen wurden, wird fortgesetzt. Weitere Untersuchungen werden je nach Bedarf in den NTSB-Labors oder in den Einrichtungen der Hersteller durchgeführt.
Das neueste Video dazu.

NTSB

 

[Bertil]

Beim Funkspruch, der PAT25 über die Position und den Anflug des CRJ auf die 33 informierte, ist das Wort “circling“ auf dem CVR des Black Hawk nicht hörbar ebensowenig die Worte “pass behindert the“ beim nächsten Kontakt mit ATC, da in diesem Moment für 0.8 sec. Die Mic-Taste im Black Hawk gedrückt wurde um mit ATC zu kommunizieren. Danach war die Crew der Meinung, dass ATC wollte, das sie sich nach links, Richtung Ufer bewegen sollen. Es gibt unterschiedliche Höhenangaben, die im Black Hawk angezeigt wurden. Im Video wird detailliert dargelegt, was hier an conflicting data festgestellt wurde und wie die weitere Vorgehensweise hier ist. Die Funkhöhe bei Impact und die letzten 5sec. davor war 278ft. Die Höhe des CRJ war, 2sec. vor Impact, 313ft. mit 9° noseup bei 11° leftwing down. Beim Black Hawk 1/2° noseup bei leftroll 1.6°.

https://www.ntsb.gov/investigations/Documents/Feb.14.2025_Briefing_Mid-air_Collision%20near%20DCA.pdf

 

[RetiredF4]

Welche Fakten und Rückschlüsse sind meines Erachtend dem NTSB update zu entnehmen?

Die Mission der Blackhawk Besatzung war ein sich jährlich wiederholender Überprüfungsflug mit Bezug auf Instrumentenflug und der Benutzung von Nachtsichtgeräten. Es gibt keine Hinweise dass zum Zeitpunkt der Kollision die Nachtsichtgeräte nicht benutzt wurden.

Es gibt keine exakte laterale Festlegung der Helikopterrouten. Es ist gefordert dass der Flug auf der maximal erlaubten Höhe (nicht darunter) geflogen wird, am Ort des Unfalls sind das 200 Fuß.

Der Funkverkehr erfolgte auf VHF, aber auf zwei verschiedenen Frequenzen. Die Crew des Blackhawk konnte nicht hören was Die Besatzung des CRJ funkte und umgekehrt.

Die Information dass der CRJ auf die Bahn 33 kurven würde konnte in der Blackhawk nicht gehört werden, der Funkspruch "pass behind" wurde gehört, aber in Unkenntnis der tatsächlichen Position des CRJ in der Konsequenz nicht verstanden. Er wurde dahingehend interpretiert man solle dichter an Ostufer fliegen.

Im Hintergrund dieses Funkspruchs war eine Kollisionswarnung hörbar, auch wenn unbestätigt kann diese nur vom BRITE (Digital Bright Radar Indicator Tower Equipment) System stammen. Der Lotse wusste also dass eine gefährliche Annäherung bestand, was ihn zu den letzten beiden Funksprüchen veranlasste.

Aus dem Ablauf kann man ziemlich gesichert schließen dass die Blackhawk Besatzung das falsche Ziel beobachtete und der Zusammenstoß ohne Reaktion erfolgte.

Die abgeführte Höhendifferenz der aufgezeichneten Werte von Pilot und Copilot ist für die Unfallursache meines Erachtens von geringer Bedeutung. Ich kann mir nicht vorstellen dass mit Benutzung der Nachtsichtgeräte der Höhenmesser zur Einhaltung der Höhe permanent genutzt wird. Vor allem weil an der Unfallstelle die daraus resultierende Höhendifferenz nicht annähernd für ein sicheres passieren ausreichend wäre und nur der ausreichende laterale Abstand (pass behind) die Sicherheit bieten kann, müssen die Augen der Besatzung draußen sein und nicht im Cockpit. Es ist daher zu erwarten dass bei manuellem Flug Differenzen zur Sollhöhe von bis zu +/- 75 Fuß entstehen, und unter normalen Umständen auch nicht kritisch sind.

Mein Fazit: Die Besatzung hat frühzeitig das falsche Ziel identifiziert und dann verfolgt, hatte danach keine Information über Funk zur Verfügung aufgrund derer sie dies hätte erkennen können.

Die CRJ flog ihren Anflug, hatte bis zur Kollision keine Erkenntnisse dass eine gefährliche Annäherung erfolgte. Die eigene Sichtung in letzter Sekunde war für ein erolgreiches Ausweichmanöver zu spät.

Der Tower hatte theoretisch alle Informationen und auch die beste Übersicht, sowohl ekektronisch wie auch visuell, verließ sich aber selbst nach Erkennen der gefährlichen Situation darauf dass die Blackhawk Crew das alles im Griff hatte.

Stichworte die mir als Faktoren spontan einfallen:

Luftraumstruktur, Verfahren, frühzeitige Entflechtung des Anflugverkehrs und des Verkehrs auf den Helikopterrouten, tägliche Routine, sichere Identifizierung von möglichem Konflikt Verkehr, rechtzeitige erneute Identifizierung mit Angabe Höhe-relative Richtung-Flugrichtung-Intention, Besetzung des Tower, Besonderheiten bei Nachtflug und / oder eingeschränkter Sicht, Nutzung verschiedener Frequenzen, Verfahren bei Zusammenstoßwarnung durch BRITE oder Sichtung durch Lotsen, Sicherheitsbeobachter bei Nutzung von NVG, Information an Tower über Nutzung NVG, systemische Fehler ...........

 

[Chopper80]

Es ist gefordert dass der Flug auf der maximal erlaubten Höhe (nicht darunter) geflogen wird, am Ort des Unfalls sind das 200 Fuß.

In der weiter vorne veröffentlichten Karte der Helicopter Routes steht "at or below 200ft"! Also wäre tiefer auch ok gewesen. Ansonsten hast Du natürlich recht, besonders was die laterale Separation betrifft.

C80

 

[Intrepid]

... Luftraumstruktur, Verfahren, frühzeitige Entflechtung des Anflugverkehrs und des Verkehrs auf den Helikopterrouten, tägliche Routine, sichere Identifizierung von möglichem Konflikt Verkehr, rechtzeitige erneute Identifizierung mit Angabe Höhe-relative Richtung-Flugrichtung-Intention, Besetzung des Tower, Besonderheiten bei Nachtflug und / oder eingeschränkter Sicht, Nutzung verschiedener Frequenzen, Verfahren bei Zusammenstoßwarnung durch BRITE oder Sichtung durch Lotsen, Sicherheitsbeobachter bei Nutzung von NVG, Information an Tower über Nutzung NVG, systemische Fehler ...

So viele systemische Unfallursachen, dass ich mir nicht vorstellen kann, dass es in der Vergangenheit noch keine gefährlichen Annäherungen gegeben hätte. Nach meinem Dafürhalten kein Unfall, den man einer einzelnen Flugbesatzung anrechnen kann, sondern den Verantwortlichen für die zugelassenen Verfahren. Das Verfahren wurde ausgesetzt. Ich bin gespannt, ob es so wieder in Kraft gesetzt wird.

 

[RetiredF4]

In der weiter vorne veröffentlichten Karte der Helicopter Routes steht "at or below 200ft"! Also wäre tiefer auch ok gewesen. Ansonsten hast Du natürlich recht, besonders was die laterale Separation betrifft.

C80

Du hast recht, in den Karten steht es wie Du sagst. Wobei "recommended altitude" eher wie eine Empfehlung klingt?!

 

[Chopper80]

Wobei "recommended aktitude" eher wie eine Empfehlung klingt?!

Wo liest Du "recommendet altitude"? In meinem Post #33 ist die Legende abgebildet. Da steht, sogar unterstrichen, "route altitudes are maximum"! Das ist in meinen Augen keine Empfehlung

C80

 

[Bertil]

Die Information dass der CRJ auf die Bahn 33 kurven würde konnte in der Blackhawk nicht gehört werden, der Funkspruch "pass behind" wurde gehört, aber in Unkenntnis der tatsächlichen Position des CRJ in der Konsequenz nicht verstande

Um 8:46:01 Uhr war ein Funkspruch des Towers auf dem CRJ CVR zu hören, der den Blackhawk darüber informierte, dass es sich bei dem Verkehr südlich der Wilson-Brücke um einen CRJ in 1.200 Fuß Höhe handelt, der zur Piste 33 einen Bogenanflug macht.
Die CVR-Daten des Blackhawk weisen darauf hin, dass der Teil der Übertragung, der besagte, dass der CRJ “einen Bogenanflug macht“, von der Blackhawk-Besatzung möglicherweise nicht empfangen worden war.
Wir hören das Wort “circling“ in der ATC-Kommunikation, aber wir hören das Wort “circling“ nicht auf dem CVR des Blackhawk.
Die Recorders Group prüft dies derzeit.

Also konnte CRJ, 1.200 Fuß Höhe und Piste 33 im Black Hawk gehört werden !

Die CVR-Daten des Blackhawk weisen darauf hin, dass der Teil der Übertragung, in dem es hieß “pass behind the“, von der Blackhawk-Besatzung möglicherweise nicht empfangen wurde.
Die Übertragung wurde durch eine 0,8 Sekunden lange Betätigung der Mikrofontaste des Blackhawk unterbrochen. Der Blackhawk betätigte das Mikrofon, um mit der Flugsicherung zu kommunizieren.

“pass behindert the“ wurde also möglicherweise nicht empfangen, und folglich dann auch nicht im Blackhawk gehört !

 

[RetiredF4]

Wo liest Du "recommendet altitude"? In meinem Post #33 ist die Legende abgebildet. Da steht, sogar unterstrichen, "route altitudes are maximum"! Das ist in meinen Augen keine Empfehlung

C80

Der Link führt zur FAA Webseite, die Datei zeigt die Routen für Washington Baltimore. In die Legende auf Seite 1 reinzoomen. an anderer Stelle der Seite 1 unter der Routengrafik wird einerseits die Route selbst als "Recommended" bezeichnet, und im gleichen Abschnitt darauf hingewiesen dass die Höhen von ATC beim ersten Kontakt zugewiesen werden.

Sinn macht das für mich keinen, eine festgeschriebene Höhe ist unter "recommended" aber nicht zu verstehen.

https://aeronav.faa.gov/visual/09-05-2024/PDFs/Balt-Wash_Heli.pdf

 

[mcgyvr81]

Update von Blancolirio. Er geht u.a. auf die Helirouten ein und im Speziellen darauf, dass Route 4 (ab Hains Point südwärts) lt. ihrer Beschreibung - entgegen dem auf der Karte eingezeichneten Verlauf - nicht strikt am östlichen Ufer, sondern eigtl. in Flussmitte liegt. Dies wurde implizit von J. Homendy bei ihrem letzten Briefing erwähnt, wo sie sagte, dass trotz des scheinbar klar eingezeichneten Verlaufs der Routen, deren Verlauf lediglich der Illustration dient und ihre Lage auf der Karte keine Bedeutung i.S. einer luftraummäßigen, lateralen Abgrenzung hat.

D.h., die Helicrew könnte beim Wechsel von Route 1 (am Ostufer) auf Route 4 sich deswegen zusätzlich auch in Richtung Flussmitte orientiert haben (dies ist aber unbestätigt). Außerdem gibt es nochmal ein wenig mit ATC-Funkverkehr überlagerte Radaransicht samt Erklärung, und als Bonus eine kurze von ihm selbst geflilmte Cockpit-Tour durch einen UH-60L mit Fokus auf die Altimeter und Funkgeräte.

 

[SeaTiger]

Hallo
Frage zum Verständniss: Schaut man bei Benutzung der Nachtsichtbrillen (NVG) durch die NVG hindurch auf die Instrumente, dh die NVG liegen stramm am Gesicht an und man senkt den Helm und schaut durch die NVG auf das entsprechend (nicht,schwach) beleuchtete Instrumentenpanel

Oder sind die NVG mit etwas Abstand vor den Augen positioniert und der Blick auf die Instrumente erfolgt wie folgt: Man bewegt den Helm/NVG nicht runter, sondern schaut nur nach unten an den NVG vorbei auf das beleuchtete Instrumentenpanel?

 

[lutz_manne]

Wo wir gerade bei NVGs sind und auch gesagt wurde, dass man Distanzen mit den NVGs nicht einschätzen kann. Sind NVGs optisch stereoskopisch, sprich auf beiden Augen? Dann sollte man doch, falls es nicht zur Überstrahlung kommt (wobei ich mich dabei auch frage, wieso hier nicht z.B. eine Bildbereichsoptimierung möglich ist), auch halbwegs räumlich sehen können?

PS: Google zeigt sowas... sollte doch auch Stereokopisch sein?!

 

[Zuschauer]

Wo wir gerade bei NVGs sind und auch gesagt wurde, dass man Distanzen mit den NVGs nicht einschätzen kann. Sind NVGs optisch stereoskopisch, sprich auf beiden Augen? Dann sollte man doch, falls es nicht zur Überstrahlung kommt (wobei ich mich dabei auch frage, wieso hier nicht z.B. eine Bildbereichsoptimierung möglich ist), auch halbwegs räumlich sehen können?

PS: Google zeigt sowas... sollte doch auch Stereokopisch sein?!

Bis zu einer Entfernung von ca. 10 m kann diese Parallaxe vom Gehirn als räumliche Tiefeninformation interpretiert werden. (Wikipedia) Darüber nutzt das Gehirn andere Effekte, die überwiegend bei NVG oder allgemein im Dunkeln nicht mehr funktionieren.

mfg

 

[Showtime 100]

PS: Google zeigt sowas... sollte doch auch Stereokopisch sein?!

Die Brillen selbst haben naturgemäß Einschränkungen insbesondere aufgrund des eingeschränkten Sichtfelds (FOV - Field of View). Der Hersteller der von der US Army genutzten Geräte Typ AN/AVS6 schreibt hierzu auf seiner Seite "Because of the “look-around” capability, pilots do not normally need to focus the ANVIS for inside-the-cockpit viewing. However, other aircrew members who work inside the aircraft cabin may frequently need to focus for inside tasks. Aircrew members are capable of performing tasks normally performed during daylight (i.e., takeoff, navigation, low-level terrain flight, and landing). However, resolution/visual acuity, depth perception, and field of view are reduced from normal photopic levels.". Da kann man jetzt spekulieren, was mit "inside the cockpit viewing" gemeint ist. Mal kurz reinkucken, ob der Copilot noch neben einem sitzt, oder (wie im Fall des Unfallflugs) permanentes Scannen komplexer Verkehrslagen und Informationen außen/innen mit ständigem Fokussierungswechsel von ein paar Hundert Metern auf 50cm.

Im Anhang findet sich eine (natürlich deklassifizierte) Studie der Flugmedizinischen Forschungsabteilung in Ft. Rucker zum Thema NVG-Nutzung bei der US Army von 1998. Da sieht man auf den Seiten 272 und 273 auch insbesondere die Problematik mit dem Sichtfeld. Hier mal auszugsweise das Sichtfeld (weiße Kreise) aus einem UH-60 mit ANVIS.

 

[Intrepid]

Jetzt verstehe ich, warum die Hubschrauberbesatzung versucht hat, vor dem Verkehr in Sicht zu kreuzen.

Bei einer konditionierten Freigabe in Deutschland muss das “behind“ zurückgelesen werden. Hier wurde es nie zurückgelesen, weil die Hubschrauberbesatzung nicht vor hatte, hinter dem Flugzeug zu kreuzen. Und der Radarlotse hat das „behind“ nicht eingefordert.

Die Besatzung hat von dem Flugzeug, welches zur Landung auf die 33 ansetzte, nichts gewusst. Sie haben die ganze Zeit das Flugzeug im Blick gehabt, welches noch fünf NM entfernt war, und stets die Absicht gehabt, weit vor diesem Verkehr zu kreuzen.

Und selbst, wenn sie hinter dem Flugzeug im Anflug auf die 01 hätten kreuzen wollen, hätten sie immer noch im kurzen Endanflug der 33 ein Hindernis dargestellt. Da kannst Du ein noch so erfahrener Pilot sein. Wenn der Lotse von einem anderen Flug redet als Du selber im Blick hast, geht es schief.

 

[Adjuster]

Deshalb ist es so wichtig, sich ganz genau an die Standard Sprechgruppen zu halten.
Ich erlebe immer wieder Kollegen, die genervt sind, wenn der Lotse dies einfordert.

viele Änderungen, die jährlich in die Standard Sprechgruppen eingepflegt werden sind mit Blut geschrieben worden.

 

[RetiredF4]

Sehr interessantes Interview mit einem ehemaligen army pilot.

 

[Bertil]

Der Vorbericht und die Forderungen an die FAA sind hier abrufbar.

https://www.ntsb.gov/investigations/Documents/DCA25MA108%20Prelim.pdf

https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AIR2501.pdf

Das NTSB stellt fest, dass die bestehenden Trennungsabstände zwischen dem Hubschrauberverkehr auf der Heli Route 4 und Flugzeugen, die auf der Landebahn 33 landen, unzureichend sind und ein nicht tolerierbares Risiko für die Flugsicherheit darstellen, da sie das Risiko eines Zusammenstoßes erhöhen.

Daher empfiehlt das NTSB der FAA, den Betrieb auf der Hubschrauberroute 4 zwischen Hains Point und der Wilson Bridge zu verbieten, wenn die Start- und Landebahnen 15 und 33 in DCA für Abflüge bzw. Ankünfte genutzt werden.

Offensichtlich entfallen auf die Piste 15/33 nur 5 % der Abflüge bzw. 4 % der Ankünfte, so dass das Verbot der Nutzung der Route 4 wahrscheinlich nur selten vorkommen würde, obwohl es sich dennoch negativ auf den Hubschrauberbetrieb für die öffentliche Sicherheit auswirken könnte.

Das NTSB erkennt an, dass eine vollständige Sperrung der Hubschrauberroute 4 zwischen Hains Point und der Wilson Bridge zu Zeiten, in denen die Landebahn 15/33 für Abflüge bzw. Ankünfte genutzt wird, einen lebenswichtigen Luftverkehrskorridor einschränken würde, der für Strafverfolgungsaktivitäten, Patrouillen der Küstenwache und die Kontinuität von Regierungsoperationen genutzt wird. Für diese Operationen ist der fortgesetzte Zugang zu einem möglichst direkten Kurs entscheidend. Darüber hinaus könnte die Vorschrift, dass Fluglotsen Hubschrauber nördlich oder südlich von DCA an Ort und Stelle halten müssen, während Flugzeuge auf der Start- und Landebahn 15/33 operieren, das Risiko erhöhen, da die Arbeitsbelastung der Fluglotsen steigt.

Der NTSB kommt zu dem Schluss, dass es für den Hubschrauberbetrieb im Bereich der öffentlichen Sicherheit von entscheidender Bedeutung ist, über eine Ausweichroute für den Betrieb in und um Washington, DC, zu verfügen, ohne die Arbeitsbelastung der Fluglotsen zu erhöhen, wenn der Betrieb auf der Route 4, wie in der Sicherheitsempfehlung A-25-1 empfohlen, verboten wird. Daher empfiehlt der NTSB, dass die FAA eine alternative Hubschrauberroute ausweist, die zur Erleichterung des Flugbetriebs zwischen Hains Point und der Wilson Bridge genutzt werden kann, wenn dieser Abschnitt der Route 4 gesperrt ist.

Abbildung 3 zeigt einen Querschnitt des Luftraums, der sich von der Mittellinie der Landebahn 33 über die Schwellenmarkierung der Landebahn 33 bis zum Ostufer des Potomac River erstreckt. Die Abbildung zeigt den Trennungsabstand, der laut FAA-Karten bei einem Hubschrauber auf der Route 4 und einem Flugzeug, das auf einem 3°-Sichtanflug-Gleitpfad (wie von der Gleitpfadanzeige des PAPl angegeben) zur Landebahn 33 absteigt, bestehen würde.

 

[Bertil]

Stellungnahme der FAA zu den Empfehlungen des NTSB für DCA von heute.

Die FAA ergreift eine Reihe von Maßnahmen zur Verbesserung der Sicherheit rund um den Ronald Reagan Washington National Airport (DCA) und folgt dabei den Empfehlungen des NTSB. Dazu gehören:

• Dauerhafte Einschränkung nicht unbedingt notwendiger Hubschrauberoperationen rund um DCA und Beseitigung des gemischten Verkehrs von Hubschraubern und Starrflügelflugzeugen.
• Dauerhafte Schließung der Route 4 zwischen Hains Point und der Wilson Bridge und Prüfung alternativer Hubschrauberrouten gemäß den Empfehlungen des NTSB.
• Wenn ein Hubschrauber im Rahmen einer dringenden Mission, etwa zur Rettung von Menschenleben, zur Durchführung vorrangiger Polizeieinsätze oder zum Transport des Präsidenten, den Luftraum durchfliegen muss, wird ein bestimmter Abstand zu Flugzeugen einzuhalten sein.
• Verbot der gleichzeitigen Nutzung der Start- und Landebahnen 15/33 und 4/22, wenn Hubschrauber für dringende Einsätze in der Nähe von DCA operieren.
• Beschränkung der Anwendung der eigenverantwortlichen Staffelung auf bestimmte Hubschraubereinsätze der Küstenwache, der Marine und der Parkpolizei außerhalb des gesperrten Luftraums.

Umgang mit Sicherheitsrisiken an anderen Flughäfen

Die FAA setzt ihre Analyse von Flughäfen mit hohem Mischverkehr fort. Dazu gehört auch eine Bewertung der acht Städte, für die Hubschrauberrouten kartiert wurden. Dabei handelt es sich um Boston, New York, den Großraum Baltimore-Washington, Detroit, Chicago, Dallas, Houston und Los Angeles, von denen einige über mehrere Flughäfen verfügen. Überprüft wird auch die Golfküste der USA, einschließlich des Offshore-Hubschrauberbetriebs und für alle festgestellten Risiken werden Pläne für Abhilfemaßnahmen erstellt.

https://www.faa.gov/newsroom/faa-statement-ntsb-recommendations-dca