Air Canada A320 in SFO beinahe zur (grossen) Katastrophe geführt

Diskutiere Air Canada A320 in SFO beinahe zur (grossen) Katastrophe geführt im Flugunfälle und Flugunfallforschung Forum im Bereich Luftfahrzeuge allgemein; Da muss doch bei beiden vorn im Cockpit mental was nicht stimmen! Gewagte Aussage. Die haben einen Fehler gemacht. Der potentiell katastrophale...

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  1. Thone

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    Gewagte Aussage. Die haben einen Fehler gemacht. Der potentiell katastrophale Konsequenzen gehabt hätte, aber ob mental etwas nicht stimmt kann ich zumindest aufgrund eines vorläufigen Zwischenfallberichts nicht beurteilen.

    Klar, die sind dann zu Fuß los..... :whistling:

    Da bin ich bei Dir. Sicherlich hätten sie es deutlich früher merken sollen, aber Menschen machen Fehler.
    Wer sich mit Human Performance Limitations mal befasst hat, versteht dass so etwas leider immer wieder passiert.

    Ganz genau. Dem geneigten Leser sei das "Käsescheibenmodell" näher gebracht.

    Bleibt zu hoffen, dass Air Canada jetzt ordentlich aufarbeitet und man die Ursachen sucht und dann bestrebt ist, durch organisatorische Massnahmen so etwas künftig soweit es geht zu verhindern.
    Da es aber nicht um eine Fluggesellschaft am Ende der Welt geht, wird das schon passieren.

    Thomas
     
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  3. #42 Carlos G., 11.08.2017
    Zuletzt bearbeitet: 11.08.2017
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    Doch, wir wissen das sehr wohl! Denn er hat ja den Tower ausdrücklich gefragt, ob sie Landeerlaubnis hätten, da er "ein paar Lichter auf der Bahn sähe", worauf der Tower bestätigte, sie hätten Landeerlaubnis. Ich halte mich mit meinen Kommentaren immer an das, was bekannt ist. Nur wenn ich Fragen aufwerfe, dann ist es eben... eine Frage...
     
  4. #43 Carlos G., 11.08.2017
    Zuletzt bearbeitet: 11.08.2017
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    Wenn ich diese Aussage mache, dann deshalb weil mir einfach nicht in den Kopf geht, dass ein Pilot aus dem Fenster schaut, schon ziemlich nah an der Schwelle, sieht da "so einige Lichter" sodass er beim Tower anfragt, und merkt nicht an der differenzierten Beleuchtung (C zur wahren Landebahn) dass er auf dem falschen Dampfer fährt!... Nehme an, dass er erst mit dem Funkspruch wachgeworden ist "What's this guy doing? He's on the taxiway!". Und das, sagt Ihr, ist eben ein Fehler, und sowas passiert eben?... Na prost Neujahr!

    PS: Mit "mental" meine ich dass da die Alarmglocken nicht bei den beiden Kanadiern in deren Köpfen angefangen haben laut zu bimmeln, wenn sie anstelle einer komplett ausgerichteten Landebahnbefeuerung, mit PAPI, weissen Lichtern und allem drum und dran, eine leicht schimmernde blaue Randbeleuchtung sehen, mit einem sichtbaren grünen Lichtpfad mittig. Wenn im Kopf eines Piloten sowas nicht sofort als "absurd" eingestuft wird, und man von Kollegen "wachgerüttelt" wird, was tut ein Mann so da vorn? Und gleich zwei! Deswegen sage ich, "da stimmt was nicht"... Und sagt mir nicht, nach den jetzigen Prozeduren schauen die Piloten bis zum Ende auf die Instrumente, er hat sehr wohl rausgeschaut und eben "so 'n paar Lichter auf der Bahn" gesehen... Habe ich mich jetzt ausführlich ausgedrückt, was genau ich nicht nachvollziehen kann?

    PS2: Als Passagier habe ich, haben wir alle, das Recht zu erwarten, die Piloten können die Landebahn erkennen, auf welcher sie landen müssen, und von einer Rollbahn zu unterscheiden! Unser Leben hängt davon ab!
     
  5. banji

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    @Carlos G.

    Ich respektiere deinen Standpunkt, teile ihn aber in keiner weise. Du siehst einen Aspekt einer ganzen Kette von Ereignissen und machst daran fest was einzig und alleine passiert sein kann - nämlich dass da zwei unfähige Vollpfosten einfach so das Leben hunderter Menschen mit ihrer Unfähigkeit aufs Spiel setzen. Bevor das hier ausartet möchte ich dich bitten dieses dokument:

    http://icanfly.cathaypacific.com/cxworld_gsnotes/HumanPerformance.pdf

    durchzulesen. Es ist das beste was ich zu dem Thema auf Anhieb gefunden habe. Weitergeführt wird das Thema übrigens als eigenes Fach in der ATPL Ausbildung.
     
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  6. Thone

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    Natürlich hast du das, genau wie wir alle.
    Aber: Menschen machen Fehler. Und auch ein eigentlich quasi perfektes* Verfahren, niedergeschrieben in den SOP (standard operating procedures) der Firmen, wird diese Fehler nie komplett verhindern können.
    Fliegen ist gefährlich, auch wenn es noch nie so sicher war wie jetzt.

    Ich will das mal auf den Straßenverkehr übertragen: Habe ich als Fussgänger kein Recht darauf, dass jeder einzelne Autofahrer permanent aufmerksam ist, die Schilder sieht, erkennt, verarbeitet und danach handelt, dass er alle Ampeln sieht und die Verkehrsregeln kennt und sich daran hält?
    Wenn das so wäre, und auch ein Autofahrer wird im Verhältnis zu anderen Erlaubnissen lange ausgebildet, dann würde es keinen einzigen Unfall geben, mit Ausnahme derer, die technische Ursachen haben. Und das dürften nicht viele sein.
    Warum also sterben jeden Tag so viele Menschen auf deutschen Straßen? Sind die Verursacher alle mental nicht richtig?
    .
    Weil Menschen Fehler machen.

    *Jeden Tag wohl Tausende Anflüge und Landungen ohne Unfälle und in absolut überwiegender Mehrheit sogar ohne Zwischenfälle in sehr dichtem Luftraum, unter wirtschaftlichem Druck bei quasi allen Fluggesellschaften weltweit.
     
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  7. #46 Carlos G., 11.08.2017
    Zuletzt bearbeitet: 11.08.2017
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    Ich danke Euch für Eure Meinungen und Beiträge, obwohl ich noch Einiges zu sagen hätte, speziell nach dem Durchlesen vom eingelinkten Beitrag von banji.
     
  8. banji

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    Dann schieß doch mal los :) ich finde die Diskussion hier absolut moderat und interessant. Ich freue mich auf deine Ausführungen.
     
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  9. #48 Carlos G., 11.08.2017
    Zuletzt bearbeitet: 11.08.2017
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    Speziell Dir, Balu, danke ich für diesen Link, der beweist dass der UAL1-Pilot die Kanadier aufmerksam gemacht hat, sie seien "auf dem Taxiway", der Tower einen Go-Around befiehlt und dann die Kanadier diese Anweisung bestätigen. So war der Ablauf, hier ist es dokumentiert. Von wegen "Die Crew hat den Fehler ohne Eingreifen irgendwelcher Sicherheitssysteme bemerkt, die Go-Around Anweisung des Towers kam ja nach der Entscheidung zum Durchstarten." wie Schorsch sagt ist schlicht nicht mit der Realität konform.

    Und die hier weiter oben ausgesprochene Befürchtung, "es könne ausarten", dann bestimmt nicht wegen mir, ich halte mich an die Fakten, an nichts weiteres.
     
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  10. #49 jackrabbit, 11.08.2017
    Zuletzt bearbeitet: 11.08.2017
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    Hallo,

    bei der Deutschen Bahn gab es vor langer Zeit mal eine Untersuchung zur Fehlerhäufigkeit mit dem Ergebnis,
    dass der Mensch bei Routinehandlungen eine Fehlerhäfigkeit von 1: 1000 hat, die unter Stress auf 1: 100 ansteigt.
    (und dass 2 Lokführer im Fahrstand nicht sicherer waren als ein Lokführer).

    Es ist wohl einfach so, dass Menschen Fehler machen und man Systeme finden muss um dies zu verhindern.
    Die Fehler bei Routinehandlungen kann man nachvollziehen, wenn man z.B. an das tägliche Einparken des Autos
    im Straßenraum oder in die Garage denkt.

    Grüsse
     
  11. #50 Carlos G., 11.08.2017
    Zuletzt bearbeitet: 11.08.2017
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    So, Banji, hier meine Meinung zum Faktor Mensch und dem Faktor Fehler. Es wird lang, da Ihr hier eine Vielfalt von Argumenten aufgeworfen habt.
    1. Der Beitrag von Cathay Pacific (von Dir, Banji, eingelinkt) ist korrekt (eine "Binsenweisheit", ich weiss...) aber sehr generell verfasst. Hier geht es nicht um "Incapacity" oder Hypoxia oder starke Ermüdung nach einem langen Flug, es geht schlichtweg um Eines und nur um das: Wie kann eine Crew einen nächtlichen Anflug auf eine Bahn machen, ohne die allen vertraute Anflugbefeuerung zu sehen? Dies soll "ein Fehler sein, der eben passiert"?? Und da sitzen zwei, wofür denn? Macht doch dann die "autoland" Funktion zur Norm!
    2. Die Vergleiche mit dem Autoverkehr hinken, aber gewaltig! Muss ich hier erörten warum? Piloten haben eine andere Ausbildung, es sind zwei an Bord, es gibt "crew management"... Wenn dies nicht ausreicht, und ein Kollege seine Landescheinwerfer einschalten muss, und ein Anderer per Funk energisch sagen muss: "Wo fliegt er hin? Er ist auf der Rollbahn (ausgerichtet)!" um die beiden im cockpit zur Realität aufmerksam zu machen, das gehört zur Kategorie von "Fehlern die passieren können"?? Dann stimmt da was nicht, aber auch bei denen, vom Fach, die das Geschehene als sowas abstempeln! Oder?
    3. Wenn Ihr aber schon den Autoverkehr als "Vergleich" nehmt, da ist schon von vornherein ein Riesenunterschied: Jeder, der nicht gerade blind oder taub ist, kann Autofahrer werden, da gibt es keine psychologische und/oder medizinische Tests, wie bei der Luftfahrt, das ist allen bekannt, oder? Wieviele Autofahrer lassen sich durch dies und das zerstreuen, sei es mit der Musik im Radio (oder den Nachrichten), sei es durch einen Handyanruf oder nur wegen "geistiger Abwesenheit"... Und damit vergleicht Ihr die Berufspiloten, bzw. holt diese Beispiele ran, um das in SFO Geschehene zu verallgemeinern? Wie gesagt: Da stimmt was nicht!...
     
  12. #51 Unwissend, 11.08.2017
    Zuletzt bearbeitet: 11.08.2017
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    Die Italiener haben ebenfalls das untersucht.
    Und oh Wunder, dort ist der 2 Lokführer bei Verwendung des
    SCMT Sistema di Controllo della Marcia del Treno – Wikipedia Zugsicherungssystemes
    in Italien Pflicht. Must Du auch beim Start des
    European Train Control System – Wikipedia ETCS Start ins Sytem eingeben, 1 oder 2 Lokführer eingeben,
    da das ETCS bei z.B. der Siemens Vectron das führende Zugsicherungssystem ist. Siemens Vectron – Wikipedia
    Mit einem Lokführer darst Du sonnst nur mit 80 oder weniger vor Dich her rollen.
    Nicht mit den 200 möglichen der Lok
    Sorry bin in dem Thema vom Fach / Entwicklung Installation.
    OT aus
    Grüße Frank
     
  13. Ralph

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    wir sind uns einig , daß hier ein fehlerhaftes Arbeiten der Crew vorliegt . nach dem Grund dafür muß gesucht werden - nicht nach einer Möglichkeit diese zu steinigen .... vielleicht haben andere Crews ja unter ähnlichen Bedingungen bisher nur Glück gehabt , daß sie nicht denselben Fehler gemacht haben .
     
  14. F-16

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    Ich würde mal sagen der Pilot von UAL-1 hat das Ganze gerettet. Offensichtlich hat er den Funkverkehr nicht nur nebenbei mitgehört und nach einem Kontrollblick die entsprechenden Schlüsse gezogen.
     
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  15. #54 jackrabbit, 11.08.2017
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    Hallo,

    OT an
    Die Aussage kam nicht von mir. Es war die damalige Erkenntnis der Deutschen Bahn und führte dazu,
    dass das Prinzip "2 Lokführer im Fahrstand" abgelöst wurde.

    Nur mal so: bei welchen Zügen auf dem Deutschen Streckennetz sind denn 2 Lokführer Pflicht?
    Nenn mal paar Personenzuggattungen. Am besten per PM.
    OT aus

    Grüsse
     
  16. #55 Balu der Bär, 11.08.2017
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  17. #56 Intrepid, 11.08.2017
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    Ich glaube, es sind sich alle einig, das so etwas nicht passieren darf. Das Problem ist: es kann passieren. Wenn man jetzt sagt, die Piloten waren Trottel und gehören vom Flugdienst ausgenommen, löst man das Problem nicht. So ein schnelles Urteil wäre nur dann gerechtfertigt, wenn man die Piloten persönlich kennen würde und längst gefragt hätte, warum die überhaupt fliegen dürfen. Auch das kommt vor. Aber im konkreten Fall kennt glaube ich niemand hier die Piloten persönlich.

    Außerdem müsste dann die Frage lauten: wer hat die Piloten eingestellt?
     
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  18. #57 Chopper80, 11.08.2017
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    Gab es schon in Post #50.....

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  19. #58 Unwissend, 11.08.2017
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    Für mich stellt sich nicht nur die Frage, wieso die eine Offset selber nicht gemerkt haben.
    Womit sind die angeflogen? ILS ? Wenn ja , wie kam es zu dem Offset?
    Oder sind die rein nach Heading geflogen und lagen rechts daneben?

    Seblst nach dem Durchstarten sind die ja noch abgesackt,
    20 Meter über anderen Maschinen war knapp, da hätte nicht viel gefehlt.

    Grüße Frank
     
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  21. Thone

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    Niemand von uns weiss, was zur Zeit des Anflugs im Cockpit passiert ist, richtig? Es wird einen Grund geben, warum die zwei im Cockpit nicht die geforderten Checks durchgeführt haben und somit das Setup so massiv verhauen konnten. Diese Ursache muss man finden und dann versuchen, daraus zu lernen und wo nötig die Vorschriften so anzupassen, dass es möglichst nicht nochmal passiert.
    (Übrigens ist genau das wie du sicher weisst auch grundsätzlich die Aufgabe einer jeden Flugunfalluntersuchung, nicht die Ermittlung der Schuldfrage)

    Ob Du jetzt meinst, bei uns, die sich professionell mit HPL und CRM befassen stimmt was nicht: Tu das.
    Das ändert aber nichts daran, dass trotz eines sehr engmaschigen Netzes an SOP und anderen Vorschriften immer wieder davon abgewichen wird. Teils absichtlich, teils unabsichtlich.

    Warum habe ich den Vergleich zum Autoverkehr gezogen: Weil er der Masse der Menschen zugänglicher sein dürfte als Crew Ressource Management, Risk Management und Human Performance Limitations.
    Anders als du denke ich nicht, dass der Vergleich hinkt. Denn die Ursachen für Abweichungen von Regeln und Vorschriften sind häufig vergleichbar.
    Tatsächlich sind Piloten sehr viel engmaschiger in ein Korsett an Vorschriften und Standards gebunden als andere, deshalb passieren so selten Zwischenfälle und Unfälle.
    Spannend ist eben die Ursachenermittlung.

    Da sind wir uns einig.
    Und ich bin mir sicher, dass solche Vorkommnisse regelmässig passieren, nur selten aber wird so spät erst korrigiert.
    Wie war die Faustformel? Auf x bekannte Unfälle kommen y unbekannte Zwischenfälle, die gerade noch gut ausgegangen sind?

    Gruß,

    Thomas
     
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  22. #60 Balu der Bär, 11.08.2017
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    Danke, aber leider nicht mit der Seitenansicht vom Profil
     
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