Air Canada A320 in SFO beinahe zur (grossen) Katastrophe geführt

Diskutiere Air Canada A320 in SFO beinahe zur (grossen) Katastrophe geführt im Flugunfälle und Flugunfallforschung Forum im Bereich Luftfahrzeuge allgemein; So, ich bin Berufspilot, habe den Auftrag nach X zu fliegen. Gehört es nicht zur Pflicht, mich bei der Flugvorbereitung zu erkundigen, ob da...

Moderatoren: mcnoch
  1. #81 Intrepid, 12.08.2017
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    Jeder Pilot liest vor jedem Flug die NOTAMs durch, viermal, fünfmal am Tag. Hier mal gerade ein Beispiel gezogen, wenn ich jetzt von Düsseldorf nach Insbruck fliegen müsste: *klickmich* (PDF, nur NOTAMs der letzten 90 Tage - was ein üblicher Filter ist; wer hoch fliegt, lässt die ausgefallene Hindernisbeleuchtung an den Windrädern weg).
     
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  3. #82 Flusirainer, 12.08.2017
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    Wenn ich mir hier mal diesen Anflug bei Nacht ansehe, scheint die Beleuchtung nur sehr dezent zu sein.
    Im Schweizer Forum ist zu lesen, das die Anflugbefeuerung der 28R ausgeschaltet war und die Piloten, offenbar deshalb, die 28L nicht erkannt haben und annahmen, die 28R wäre die 28L, weshalb sie fälschlicherweise den Taxiway rechts der 28R ansteuerten.

    Ebenfalls im Schweizer Forum schrieb jemand ...

     
  4. #83 Chopper80, 12.08.2017
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    Chopper80 Alien

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    28L war ausgeschaltet....

    C80
     
  5. #84 Flusirainer, 12.08.2017
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  6. Thone

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    Na wenn jetzt ENDLICH noch jemand deiner Meinung ist, können wir hier ja aufhören.

    Mir ist das jetzt zu blöd, abgesehen von einigen Äußerungen deinerseits ist das eine durchaus fruchtbare Diskussion, aber jetzt bin ich raus.
     
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  7. Thone

    Thone Astronaut

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    Leider gilt diese NfL nur für Landebahnen kleiner 1800m, für IFR-Bahnen und (gleichzeitig) längere Bahnen gilt eine andere NfL:
    "
    1. 1.2 F ̧r Start- und Landebahnen, die f ̧r Fl ̧ge nach Instrumen- tenflugregeln bestimmt sind, und Sichtanflugbahnen mit einer Bezugsstartbahnl‰nge > 1800 (Codezahl 4) gelten die Grunds‰tze f ̧r die Markierung und Befeuerung von Flug- pl‰tzen im Instrumentenflugverkehr (NfL I - 95/03). "

      Ob sich das Layout wesentlich ändert, kann ich nicht sagen.

      Thomas
     
  8. #87 Intrepid, 12.08.2017
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    *Da* steht nix zu gesperrten Flächen drin. Ist eh alles nur aus den ICAO-Dokumenten übersetzt.


    Die EASA-Dokumente sind frei verfügbar, sind ebenfalls in weiten Teilen Kopien der ICAO-Dokumente. Im CS-ADR-DSN (Issue 3) auf Seite 177 taucht das Sperrkreuz wieder auf. Ich glaube, das existiert seit 1949 in immer gleicher Form so.
     
  9. #88 Carlos G., 13.08.2017
    Carlos G.

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    Ja, F-16 hat es auf den Punkt gebracht. Ob es jetzt "zu blöd" ist oder nicht, ist nebensächlich, aber komplett... Fakt ist, und da kannst Du nicht dran rütteln, ich nicht, und Keiner... Fakt ist, wiegesagt, dass da Berufspiloten mit ihrer A320 auf einer Rollbahn fast gelandet wären und zumindest drei Flugzeuge vor sich her gepflügt hätten (die erste Maschine auf C wäre vielleicht noch davongekommen, nach all den Skizzen), und das wird hier unter "Fehler im Beruf, die eben passieren" abgetan. Ansonsten wird um alles mögliche drumherumgeredet, zur Tatsache dass da um ca. 20 Meter eine schlimmere Katastrophe als Teneriffa fast passiert wäre, das ist "zu blöd" meinerseits... Na ja... Werdet glücklich, Leute...
     
  10. arneh

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    Ja, durch die vielen Lichter der Stadt sieht sie eher dezent aus. Der Hinweis wäre aber die rotweiße Anflugbefeuerung gewesen und rechts beim Taxiway, wo sie landen wollten ist (zumindest in dem Video) klar die grüne Beleuchtung, die fehlende Rotweiße Anflugbefeuerung und der fehlende PAPI zu sehen. Also auch nach dem Video tue ich mich immer noch schwer, nachzuvollziehen, wie die (beide) so auf dem falschen Dampfer gelandet sind. Vor allem wenn man sieht, wie groß und Bildfüllend bei 100 Fuß (das ist der Zeitpunkt, wo sie abgebrochen hatten) Landebahn, Taxiway und sonstige Infrastruktur erscheinen. Und erst recht, wenn man annimmt, dass es nicht ihre allererste Landung auf dem Flughafen war. Welcher Knoten im Hirn das genau verursacht hat, werden wir wohl nie restlos erfahren, vermutlich wissen es die Beiden selber nicht wirklich.
    Die eigentlich Lektion ist wohl: Wenn einem etwas spanisch vorkommt, nicht anfangen, selber zu Reimen sondern lieber Fragen.
     
  11. #90 Ralph, 13.08.2017
    Zuletzt bearbeitet: 13.08.2017
    Ralph

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    @carlos : ich schätze mal , daß die Verantwortlichen die ,,Sache'' ganz schnell - aber hinter verschlossenenTüren-und in aller Ruhe- klären . Denn einerseits muß ja die Fähigkeit der Crew geklärt werden ; andererseits muß aber auch geklärt werden , wie vonseiten des Flughafens solche Zwischenfälle(man kann Menschen ja zu Fehlern verleiten) verhindert werden können - letztendlich geht es ja auch um die Sicherheit der Passagiere , und unzufriedene Passagiere kosten Arbeitsplätze.
     
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  12. #91 Flusirainer, 13.08.2017
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    Naja.
    Airlinerpiloten, die sich viel im Schwizer Forum tummeln, wissen im Gegensatz zu dir, das auch sie keine perfekten Menschen sind und diskutieren diesen Vorfall auch nicht nach deiner "Kopf-Abschlag-Mentalität".
     
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  13. #92 Augsburg Eagle, 13.08.2017
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    Die beiden haben einen Fehler gemacht, passiert ist nichts.
    Wenn ein LKW-Fahrer seinen Zug gerade noch hinter einem Stau zu Stehen kriegt, passiert ihm auch nichts.
    Die Piloten werden das zumindest als Erfahrung verbuchen.
     
  14. #93 Intrepid, 13.08.2017
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    Na ja, ganz so einfach ist es nicht. Wenn sie wissentlich und willentlich Vorschriften nicht beachtet haben, kann man sie vom Flugdienst ausschließen. Ebenso, wenn sich im Nachgang herausstellen würde, dass sie aus anderen Gründen (Leseschwäche, Sprachbarriere) nicht ihren Pflichten als Pilot nachkommen konnten. Oder gar festgestellt wird, dass sie Dokumente (Pilotenlizenz, Tauglichkeitszeugnis) gefälscht haben und gar nicht berechtigt sind, ein Flugzeug zu führen.
     
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  15. #94 Carlos G., 13.08.2017
    Zuletzt bearbeitet: 13.08.2017
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    Komplett einverstanden! Obwohl ich mich frage, was da vonseiten des Flughafens anderes hätte gemacht werden können/sollen. Es wurde hier vorher ein sog. "blinder Fleck" im Radar erwähnt, weiss ich nicht, also beurteile ich das nicht. Für mich, und ich glaube Ihr Alle wisst das, gilt nur Eines: "Was ist (mental) seitens der kanadischen Crew passiert, dass sie die C als rechte Landebahn interpretiert haben, und die voll erleuchtete Landebahn links von C als die INOP linke"... Es geht hier nicht (meinerseits, und allgemein, würde ich sagen) um Schuldzuweisungen (obwohl da rein technisch die Sache klar ist), sondern eben um: Wieso haben sie die C als Landebahn interpretiert, wo die Befeuerung eine total Andere ist, und eine Crew (ob im 10 tausendsten Anflug, oder im Ersten, egal) sich nicht an der Anflugbefeuerung orientiert? Dies ist was ich nicht kapiere, selbst nach den zig-Versuchen hier Eurerseits... Muss an mir liegen... aber ich danke Dir, Ralph.
     
  16. #95 Carlos G., 13.08.2017
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    Interessant... Hier kann selbst ein Laie sehen wie eine Landung auf 28R in SFO aussieht, und rechts daneben der grüne Mittelstreifen von C.

     
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  17. #96 Carlos G., 13.08.2017
    Carlos G.

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    Von pprune, eine interessante Meinung...
    "I dunno what scares me more these days, the utter incompetence of pilots entrusted with the lives of their passengers, or their colleagues tendency to attempt to gloss over incidents like this as minor trivialities
    They weren't merely not quite lined up, they'd been lined up for a while
    And they didn't initiate a go around with an abundance of caution, they were instructed to go around to save from landing on several large fully fuelled aircraft."
    Und hiermit verabschiede ich mich endgültig, mit einem Dankeschön an das Forummitglied welches mir privat die Links hierzu gab.
     
  18. #97 LFeldTom, 14.08.2017
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    Mir gehen zum Geschehenen noch zwei Dinge durch den Kopf: NOTAM-Flut und Moving Map Overlay.

    Das von Peter verlinkte PDF mit 63 Seiten Notam ist erschreckend. Nicht ganz verstanden habe ich warum es üblich ist die zeitliche Relevanz auf 90 Tage zu setzen. Notams die ich verarbeitet habe waren zeitlich genau definiert - da fällt dann einiges weg, wenn man sich auf das Datum des Fluges beschränkt. Es bleibt natürlich immer noch viel zu lesen. Wenn man bereits gelesene Notams künftig ausblenden kann, dann richtet sich der Fokus stärker auf Neuerungen. (Birgt andererseits die Gefahr, dass man "alte" Notams vergisst - bzw. deren Ablauf übersieht. Die Ritter der kleinen Maschinen waren hier allerdings überwiegend der Meinung, dass man "wegklicken" können muss. Kunde wünscht - Kunde kriegt. Wäre spannend das mal aus Sicht eines Profis zu hören)
    Ich gehe davon aus, dass auch in einem großen Airliner Notams Inflight problemlos einsehbar sind - mit zeitlichem und räumlichem Filter. Macht das Sinn vor dem Sinkflug nochmal mit einem kurzen Blick die Notams für den Zielplatz zu überfliegen ? Oder ist der zusätzliche Aufwand im Hinblick auf erforderliche Konzentration bei der Landung eher hinderlich ?

    Bei den Knipskisten ist es nicht unüblich, dass man Sichtanflugkarten (VAC) und gegebenenfalls auch Rollkarten (AC) als Overlay auf die Moving Map legt. Die Implementierung ist nicht sonderlich schwer. Gibt es diese Option bei den "Großen" auch ? Diese Overlays sind teilweise automatisch getriggert. Zumindest im Endanflug fällt sowas auf - sollte man denn die Zeit haben da einen kurzen Blick drauf zu werfen. Mag also durchaus als zusätzlicher Resourcenfresser nicht ins Konzept passen.
    Was man aber gut erkennen kann, ist ein lateraler Versatz zur Bahn. Datenbanken wie z.B. die von Jeppesen enthalten auch Bahnkoordinaten und Ausrichtung. Da wäre eine optische / akkustische Warnung noch einiges vor Überfliegen der Schwelle möglich. Kostet also erst Aufmerksamkeit, wenn diese auch wirklich notwendig ist. Das könnte auch helfen L/R Verwechslungen zu minimieren.

    Oder fressen am Ende Kosten und andererseits Erhöhung des Risikos von Fehleingaben den Benefit komplett auf ?
     
  19. #98 Flusirainer, 14.08.2017
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    Was ihr immer mit eurer grün beleuchteten Linie habt.
    Da standen Flugzeuge drauf. Ergo dürfte die Crew von der "Grünen Linie" kaum etwas gesehen haben und vielleicht sogar die Landelichter in der ersten Wahrnehmung als Anflugbefeuerung identifiziert.

    Diese fehlerhafte Wahrnehmung nicht bemerkt und sie bis zum angeordneten Durchstarten mitgenommen.
    Halt so, wie bei einer komplexen Matheaufgabe, wenn man ganz am Anfang einen kleinen Fehler drin hat, diesen nicht bemerkt und daraufhin am Ende das ganze Ergebnis falsch ist.

    Solche Dinge passieren halt einem Menschen. Zum Glück zu über 99,999% nur in Situationen, wo nix weiter passieren kann. Und da, wo solch ein mögliches Missgeschick eine Katastrophe herbeiführen kann, gibt es ebend noch diverse zusätzliche Sicherungsmaßnahmen, von denen eine hier, der Kontrollturm, bestens funktioniert hat.
     
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  21. #99 Intrepid, 14.08.2017
    Zuletzt bearbeitet: 14.08.2017
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    Alle 15 (CAT II/III) bzw. alle 30 Meter gibt es ein grünes Mittellinienfeuer, also 115 bis 230 Stück auf einer 3500 Meter langen Rollbahn. Und davon sind vielleicht ein gutes Dutzend verdeckt. Das erkennt man dennoch als grüne Linie. Die Flugzeuge sieht man möglichweise nicht, da fehlen einfach ein oder zwei Feuer.
     
  22. #100 MarcyMarc, 15.08.2017
    MarcyMarc

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    3. Mit Berufskraftfahrern kann man das sehr wohl vergleichen. Der LKW-Fahrer, der einfach auf die linke Spur zieht, ohne nach hinten zu schauen. Oder den Sicherheitsabstand zum Vordermann ignoriert.

    Anstatt mit dem Finger auf Leute zu zeigen, sollte man einfach froh sein, dass hier die letzte Instanz des Reason-Modells gewirkt und eine Katastrophe verhindert hat. Ich möchte gar nicht wissen, wie groß die Dunkelziffer an Flugzeugen ist, die angefangen haben, den Taxiway anzufliegen, es aber nur früher gemerkt haben.
    Ein Fehler, der nicht passieren darf, der aber leider immer wieder passieren wird...
     
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