Air Canada A320 in SFO beinahe zur (grossen) Katastrophe geführt

[Intrepid]

Für mich stellt sich nicht nur die Frage, wieso die eine Offset selber nicht gemerkt haben.

1. Irgendwo stand, sie hätten die beleuchtete 28R für die gesperrte 28L gehalten und hätten das nächste Objekt rechts daneben angeflogen. Sie haben sich aber gewundert, dass dort allmählich Lichter erkennbar wurden.

Womit sind die angeflogen? ILS ? Wenn ja , wie kam es zu dem Offset?

2. Zu einem Offset kommt es, wenn man ein Ziel visuell erkennen kann (das fatale ist, es muss nicht das richtige Ziel sein) und die Augen von den Instrumenten nimmt. Wenn Satz 1 zutrifft, werden sie sehr viel Aufmerksamkeit auf das vermeintliche Ziel gelegt haben, sie wunderten sich ja über die Lichter auf der Piste.

Oder sind die rein nach Heading geflogen und lagen rechts daneben?

3. Wohl kaum, es waren ja gute Sichten.

Seblst nach dem Durchstarten sind die ja noch abgesackt,

4. Ein Durchstartmanöver beginnt mit Absacken.

 

[Carlos G.]

Für mich stellt sich nicht nur die Frage, wieso die eine Offset selber nicht gemerkt haben.
Womit sind die angeflogen? ILS ? Wenn ja , wie kam es zu dem Offset?
Oder sind die rein nach Heading geflogen und lagen rechts daneben?

Seblst nach dem Durchstarten sind die ja noch abgesackt,
20 Meter über anderen Maschinen war knapp, da hätte nicht viel gefehlt.

Grüße Frank

Weisst Du, Frank, um es glatt auszudrücken, die Paxe interessiert es überhauptnicht wie der Anflug war, ob nach dem A-Procedure, dem B oder dem C. Es geht hier einzig darum, WARUM ist es überhaupt zu diesem, sagen wir mal, Zwischenfall gekommen! Was ist bei dieser Crew anders gelaufen, als in zig Landungen davor? Klar hast Du technisch Recht mit Deiner Frage, und das versuchen wir ja hier zu erörtern, aber Keiner (ausser mir) stellt sich die Frage über den Anflug der Kanadier ohne die gewohnte Befeuerung vor sich zu sehen, und die ist ja reichlich sichtbar, wie wir alle wissen! DIES ist einzig und allein die Frage, um die es geht.
Und wenn ich schon dabei bin, es interessiert hier überhaupt nicht ob ich die Piloten kenne, oder zu welchem Befund die italienische Behörde der Lokführer gekommen ist! Die Allgemeinheit der Luftfahrt fragt sich nur folgendes: Wie kann es dazu kommen, dass eine erfahrene Crew nachts eine Landebahn eines der grössten amerikanischen Flugplätze anfliegt, und bis kurz vor der Landung nicht merkt, dass sie die Rollbahn anfliegt, und nicht merkt, dass - als Allererstes - die Befeuerung da fehlt und es demnach nicht die Landebahn ist...

Fehler, sagt man hier? Ein Fehler ist, wenn man eine R anstelle der L anfliegt, das ist auch vorgekommen, ein Fehler ist die Landeklappen falsch einzustellen, die Spoiler vergessen zu aktivieren, sowas sind Fehler... aber eine Bahn anfliegen, "so 'n paar Lichter sehen" und nicht merken dass die von Weitem sichtbare Anflugbeleuchtung gar nicht da ist - sage ich zum Xten Mal...- das ist schon nicht als "Fehler" einzustufen. Zumindest nachts.Dies ist was mich interessiert, wie kann es dazu kommen?

 

[Intrepid]

Was ist bei dieser Crew anders gelaufen, als in zig Landungen davor?

Ich stelle es mir so vor: sie haben gewusst, die linke Piste ist gesperrt. Also haben sie beschlossen, um Gedeih und Verderb nicht auf der linken, sondern auf der rechten Piste zu landen. Nachts auf einer beleuchteten Piste zu landen und im letzten Moment taucht im Lichtermeer der Werkstattwagen auf, dessen Besatzung gerade defekte Lampen tauscht, ist so ziemlich das letzte, was man haben will. Von da an waren beide mit Rätseln beschäftigt, was denn nun falsch ist. Ihr Fehler war, bis zum Schluss nach der Lösung zu suchen, anstatt zu fragen oder viel früher durchzustarten.

 

[Unwissend]

Aus einem Zwischenregebnis:
Eigentlich sollte die Airport Surface Surveillance Capability (ASSC) die Lotsen alarmieren, wenn ein anfliegendes Flugzeug nicht auf Kurs ist. Das passierte bei der Air-Canada-Maschine nicht. Offenbar gibt es in San Franciso einen blinden Fleck auf dem Radar. Der A320 war jedenfalls rund 12 Sekunden lang gar nicht auf den Schirmen zu sehen.
Quelle :
San Francisco: So knapp flog der A320 über den A340 hinweg | aeroTELEGRAPH
Grüße Frank

 

[Intrepid]

Aus einem Zwischenregebnis ...

Wie ich es vermutet habe, die beleuchtete Piste wurde für die gesperrte Piste gehalten. Daneben war das zweithellste Ziel die Rollbahn Charlie. Ein fataler Fehler in der Kommunikation, und ein prima Beispiel für die Kommunikationslehre.

Als erste schnelle Reaktion, um künftig vor solchen Katastrophen geschützt zu sein, fällt mir nur ein, ins NOTAM einer Pistensperrung immer rein zu schreiben, ob die Piste befeuert bleibt oder dunkel geschaltet wird.

 

[arneh]

das von dir beschriebene "Rausschauen" ist einfach nicht mehr so selbstverständlich wie es einmal war. Auch in VMC wird sich IMC verhalten. das ist zunächst auch mal richtig so. Die Wahrnehmung der Lichter auf der Bahn kam nicht durch realisieren mittels permanentem aus dem Fenster gucken sondern aller wahrscheinlichkeit nach von kurzen Blicken von den Instrumenten weg.

Auf welchem ILS Gleitstrahl ist er denn nach Instrumenten auf den Taxiway zugeflogen????

 

[arneh]

Wie ich es vermutet habe, die beleuchtete Piste wurde für die gesperrte Piste gehalten. Daneben war das zweithellste Ziel die Rollbahn Charlie. Ein fataler Fehler in der Kommunikation, und ein prima Beispiel für die Kommunikationslehre.

Ist vermutlich genau so passiert. Frage ist: wieviel Dollar hätte eine Anfrage an den Tower gekostet, ob die gesperrte Bahn befeuert ist. Wenn ich zwei Landebahnen erwarte, aber nur eine echte Landebahnbefeuerung (oder gibt es irgendwo auf der Welt bunte Landebahnbefeuerung, wo eine weiß und die andere farbig ist ??) sehe, finde ich Nachfragen nicht ehrenrührig....

 

[Intrepid]

Frage ist: wieviel Dollar hätte eine Anfrage an den Tower gekostet, ob die gesperrte Bahn befeuert ist.

Wir kommen der Sache näher.

Auf jeden Fall war es kein trotteliger Navigationsfehler oder es wurde zu spät nach draußen geschaut (dann wäre ja vielleicht alles gut gegangen, denn dann wären sie auf der verlängerten Grundlinie der 28R gewesen; es gehört nicht bei jedem Piloten oder bei jeder Fluggesellschaft zum Standard, auch bei pretty VMC genauestens nach Instrumenten zu fliegen; man darf sich dann visuell orientieren).

Beide Piloten haben gleichzeitig die seltene Annahme zugrunde gelegt, die gesperrte Piste kann man sehen. Alle anderen (auch hier im Forum) sind davon ausgegangen, eine gesperrte Piste kann man nicht sehen. Vielleicht kamen sie von einem Platz, wo eine gesperrte Piste aus welchen Gründen auch immer befeuert war. Ich bin oft nachts auf befeuerten gesperrten Pisten unterwegs gewesen. Das ist eine schöne Gelegenheit, zu schauen, was funktioniert und was kaputt ist. Und ich kenne die Berichte der anderen, dass sie Angst bekommen haben, weil sie Flugzeuge im Anflug gesehen haben ... und zum Glück Kontakt herstellen konnten, nicht immer ist man auf den gleichen Funkkanälen oder hat überhaupt ein Gerät, diese zu rasten.

 

[macfly]

Frage ist: wieviel Dollar hätte eine Anfrage an den Tower gekostet, ob die gesperrte Bahn befeuert ist.

Im Zwischenbereicht der NTSB steht, dass die ATIS einen Hinweis enthielt, dass die Piste 28L geschlossen und die Befeuerung abgeschaltet war:

Automatic Terminal Information Service Q was current and included an advisory that runway 28L was closed and that its approach lighting system was out of service.

Die ATIS hören die Piloten kurz vor der Landung ab - und sollte Teil des Approach-Briefings sein. Insofern hätte ihnen eigentlich bereits bewusst sein müssen, dass 28L nicht befeuert war. Auf der geschlossenen Piste war allerdings ein großes, blinkendes "X" installiert worden.

(Zwischenbericht der NTSB hier einsehbar: https://ntsb.gov/investigations/Pages/DCA17IA148.aspx)

 

[Intrepid]

Auf der geschlossenen Piste war allerdings ein großes, blinkendes "X" installiert worden.

Vor zwei Jahren war ich oft dabei, wenn Kreuze ausgelegt werden und rote Lampen aufgestellt werden. Ich habe mir damals immer so gedacht, dass sieht aus der Luft kein Pilot, dass das Sperrkreuze sein sollen. Letztens bin ich Lelystadt angeflogen, da musste ich in 50 ft über ein Sperrkreuz hinweg (welches fast Pistenbreite hatte, also ICAO-konform irgendwas um die 120 Fuß Balkenlänge) um 400 Meter dahinter auf der gleichen Piste zu landen. Sperrkreuz heißt nicht immer, falscher Anflug.

Sperrkreuze sind ein ganz eigenes Thema. Und 20.5 Fuß sind ganz schön klein. Kann ja jemand mal in den ICAO-Dokumenten googeln, wie groß ein Sperrkreuz auf einer Piste sein soll. Und Bilder wären schön, wie viele Lampen darauf stehen müssen, damit man es nachts als solches erkennen kann.

Auch ATIS ist ein eigenes Thema, wie verständlich war der Hinweis?

Wenn man das alles weiß, dann kann man über die Piloten urteilen und sie gegebenenfalls für untauglich erklären. Die Untersuchung soll ein bis anderthalb Jahre dauern!

 

[Unwissend]

Das ist doch klar.
Es war wie immer eine Kombination von Fehlern , Fehlerkette..
Beleuchtung, Überwachunslücke , nicht gut sichtbare Absperrung,
und zum Schluss Missinterpretation der Piloten.
Das genau aufzubröslen kostet Zeit.
Und ich bin mir Sicher, das auch der Flughafen hier einen Fragen zu beantworten hat.
Grüße Frank

 

[Intrepid]

Auf Seite 97 (Seite 9 der PDF-Datei) ist das ICAO-Sperrkreuz als Skizze aufgeführt.

 

[F-16]

Sorry Leute, aber ich sehe hier den Fehler nur zwischen vier Ohren. Ich kann zwar nur das in #15 verlinkte Video heranziehen, aber das ist m.E. doch recht aufschlußreich. Da fliege ich einen großen Platz mit zwei Pisten an. Das heißt zwei breite Streifen namens Landebahn mit weiß/gelber Beleuchtung in der Mitte und an den Rändern. Und mit zwei wunderschönen hellen rot/weißen Eis am Stiel namens Anflugbefeuerung davor und zwei weißen Balken namens PAPI daneben. Ganz außen zwei hübsche grüne Linien. Jetzt habe ich die Information daß eine Piste geschlossen ist, fliege den Platz an und sehe nur ein Eis am Stiel mit einem weiß/gelben Streifen dahinter und dem Papi daneben. Weiter links steht ein PAPI im Finstern vor sich hin, dazwischen gähnt eine große dunkle Lücke. Und wie, wie um alles in der Welt komme ich jetzt darauf daß der grüne Streifen ganz rechts, ohne Eis am Stiel, ohne Papi, in einer Lichtfarbe über die ich schon dutzende Male selber getaxelt bin, die Landebahn ist? Die sind ja nicht mal alleine drauf gekommen als sie die Flugzeuge drauf bemerkt haben! Schon alleine die räumlich Aufteilung mit der dunklen Lücke springt einen doch an, zumal wenn ich noch weiß das die linke Piste zu ist.

 

[macfly]

Auf Seite 97 (Seite 9 der PDF-Datei) ist das ICAO-Sperrkreuz als Skizze aufgeführt.

Wobei dort keine leuchtenden/blinkenden Sperrkreuze erwähnt werden. Die Beschreibung auf Seite 9 bezieht sich auf die aufgemalten Markierungen. Wäre ja möglich, dass KSFO entsprechend große "X" Markierung aufgepinselt hat (14m x 36m) - für diesen Anflug bei Nacht war es aber unerheblich, die Bemalung würde man in der Dunkelheit nicht sehen. Und zur Beleuchtung steht dort:

Ist eine Start- und Landebahn, Rollbahn oder ein Teil davon gesperrt, sind alle ̧brigen Markierungen zu entfernen. Die Befeuerung darf außer zu Instandhaltungszwecken nicht betrieben werden.

Die normale Beleuchtung hatte man also regelkonform abgeschaltet. Das leuchtende/blinkende "X" war wohl ein Zusatzfeature, dass sie, zumindest nach dieser ICAO Regelung, wohl gar nicht gebraucht hätten.

 

[Intrepid]

Von dem Kreuz weiß ich, dass es aus einem ICAO-Dokument kopiert ist. Ansonsten ist das NfL eine nationale deutsche Vorschrift. ICAO-Dokumente sind für gewöhnlich nicht frei verfügbar, deshalb habe ich erst gar nicht danach gegoogelt. Ich weiß grad' nicht auswendig, was da zu Befeuerung auf gesperrten Pisten drin steht.

Ich weiß nur, dass ein paar blinkende Lampen im Lichtermeer eines Flughafens nicht unbedingt auffallen geschweige denn als Sperrkreuz erkannt werden müssen. Und der Flugplatz hat sehr dicht beieinander liegende Pisten, da ist das schwarze Loch nicht all zu breit.

Ich schließe mich aber der Meinung an, dass die Besatzung sehr unfachmännisch mit dem Problem umgegangen ist. Einfach mal nachfragen, weil es kam ihnen ja komisch vor, wäre der richtige Weg gewesen. Aber so sind wir Menschen, vielleicht aus Furcht vor einer Blamage versucht man dann selber, die Lösung zu finden, und die Zeit verstreicht und der Flugplatz kommt immer näher.



Was ein Glück, dass es gut ausgegangen ist. Jetzt sind alle gewarnt, so schnell passiert es dort nicht mehr.

 

[Carlos G.]

Wie ich es vermutet habe, die beleuchtete Piste wurde für die gesperrte Piste gehalten. Daneben war das zweithellste Ziel die Rollbahn Charlie. Ein fataler Fehler in der Kommunikation, und ein prima Beispiel für die Kommunikationslehre.

Als erste schnelle Reaktion, um künftig vor solchen Katastrophen geschützt zu sein, fällt mir nur ein, ins NOTAM einer Pistensperrung immer rein zu schreiben, ob die Piste befeuert bleibt oder dunkel geschaltet wird.

Wurde getan. Muss nur rausfinden wo ich es gelesen habe!

Bitte sehr:

"On Aug 2nd 2017 the NTSB released first preliminary updates on the investigation into the occurrence stating, that runway 28L was closed, approach and runway lights were off, a large flashing X was active at the runway threshold. The runway closure had been NOTAMed, ATIS also included the information that runway 28L was closed and its lightings were out of service. Runway 28R and associated approach lights, including 2400 feet approach lightings, runway edge and center line lighting, runway threshold lighting, runway threshold lighting and PAPIs, were set at default intensity. Taxiway C also was set at default lighting including the green taxiway center line lighting and blue edge lighting."

Quelle: The Aviation Herald

Versteht Ihr jetzt, warum ich von Anfang an so argumentiert habe, wie ich es getan habe? Warum ich dies nicht als "Fehler, der passieren kann" einstufe?

 

[Carlos G.]

Sorry Leute, aber ich sehe hier den Fehler nur zwischen vier Ohren. Ich kann zwar nur das in #15 verlinkte Video heranziehen, aber das ist m.E. doch recht aufschlußreich. Da fliege ich einen großen Platz mit zwei Pisten an. Das heißt zwei breite Streifen namens Landebahn mit weiß/gelber Beleuchtung in der Mitte und an den Rändern. Und mit zwei wunderschönen hellen rot/weißen Eis am Stiel namens Anflugbefeuerung davor und zwei weißen Balken namens PAPI daneben. Ganz außen zwei hübsche grüne Linien. Jetzt habe ich die Information daß eine Piste geschlossen ist, fliege den Platz an und sehe nur ein Eis am Stiel mit einem weiß/gelben Streifen dahinter und dem Papi daneben. Weiter links steht ein PAPI im Finstern vor sich hin, dazwischen gähnt eine große dunkle Lücke. Und wie, wie um alles in der Welt komme ich jetzt darauf daß der grüne Streifen ganz rechts, ohne Eis am Stiel, ohne Papi, in einer Lichtfarbe über die ich schon dutzende Male selber getaxelt bin, die Landebahn ist? Die sind ja nicht mal alleine drauf gekommen als sie die Flugzeuge drauf bemerkt haben! Schon alleine die räumlich Aufteilung mit der dunklen Lücke springt einen doch an, zumal wenn ich noch weiß das die linke Piste zu ist.

Bravo! Endlich ein Mitglied hier der es richtig formuliert! Hat Zeit gekostet, Leute!...

 

[Intrepid]

Versteht Ihr jetzt, warum ich von Anfang an so argumentiert habe, wie ich es getan habe? Warum ich dies nicht als "Fehler, der passieren kann" einstufe?

Der Fehler lautet dann aber "NOTAMs nicht genau gelesen, ATIS nicht zuende abgehört".

Dazu gibt es dann wieder eine ganz eigene Diskussion. Die NOTAM-Listen sind seitenlang. Vieles was dort steht wird gemeinhin für belanglos gehalten. Sprich: es fällt schwer sich bis zur letzten Seite zu konzentrieren. Auch auf der ATIS wird oft zuviel erzählt. Und sie wird zu schnell gesprochen und wer aufgesprochen hat hört sich anschließend nicht das Ergebnis an (sofern es noch manuell geschieht).

 

[Tyno]

Wenn man sich schon an bunten Leuchten orientieren muss (was mich als Laie ein wenig verstört), könnte man dann solche Unfälle nicht leichter vermeiden, in dem man die Landebahn und die diversen Hilfsrollwege nicht so streng parallel zueinander macht? Also dass die Flieger in einem gewissen Winkel zur Landebahn anrollen?

 

[Carlos G.]

So, ich bin Berufspilot, habe den Auftrag nach X zu fliegen. Gehört es nicht zur Pflicht, mich bei der Flugvorbereitung zu erkundigen, ob da irgendwas an NOTAMs vorliegt, was den Flughafen X und dessen Abwicklung angeht, irgendwas was ich wissen müsste? Ganauso wie "Wie ist das Wetter dort derzeit?" Nein? Dann bin ich wirklich auf'm falschen Dampfer und bitte Alle hier um Entschuldigung für die Zeit die ich Euch genommen habe.