Alaska Airlines 1282 - Druckverlust nach Rumpfschaden

[jackrabbit]

@efi2000
Vielen Dank für das Einstellen der Berichte und der Fotos.
Gibt es denn daraus neue Erkenntnisse?

 

[efi2000]

@efi2000
Vielen Dank für das Einstellen der Berichte und der Fotos.
Gibt es denn daraus neue Erkenntnisse?

Nun, das sind alles Untersuchungsberichte einzelner Bereiche der Untersuchung, wie Kabinendruckregelsystem, Flugschreiber, Mid Exit Door (MED) Plug etc., die das Vorgefundene feststellen und festhalten. Wo auch überprüft wird, ob einzelne Komponenten wie vorgesehen funktionieren oder Defekte aufweisen.
Das Kabinendruckregelsystem war anscheinend funktionsfähig und hat wohl auch wie vorgesehen funktioniert.
Ein Beispiel: Die Untersuchung der dunkelgrünen Anhaftungen an der Außenseite des Plug hat nach Analyse des Materials als Ergebnis, das diese aus pflanzlichem Material bestehen.



Wirklich neue Erkenntnisse, die Ursache für den Blow Out des linken MED-Plug betreffend, kann ich da bislang nicht herauslesen.

 

[efi2000]

Heureka, sehe gerade das, obwohl das Docket wieder geschlossen ist, die Berichte über die direkten Links weiterhin aufrufbar sind. Da ich mir für diese Lesezeichen gesetzt hatte habe ich sie noch. Hätte ich das mal früher bemerkt.

Also nun die direkten Links zu den zwei Berichten die ich nicht hochladen konnte.

Wartungsmeldungen (hat längere Ladezeit):

https://data.ntsb.gov/Docket/Document/docBLOB?ID=17328764&FileExtension=pdf&FileName=Attachment%201%20-%20Maintenance%20Messages-Rel.pdf

MED Plug Materialprüfungsbericht:

https://data.ntsb.gov/Docket/Document/docBLOB?ID=17043375&FileExtension=pdf&FileName=24-007%20Portland%20door%20plug-Rel.pdf

 

[Intrepid]

… Das Kabinendruckregelsystem war anscheinend funktionsfähig und hat wohl auch wie vorgesehen funktioniert …

Habe ich das richtig in Erinnerung: über das Kabinendruckregelsystem kamen zunehmende Hinweise auf Undichtigkeit und eine außerplanmäßige Überprüfung auf Dichtigkeit stand unmittelbar bevor?

 

[efi2000]

Habe ich das richtig in Erinnerung: über das Kabinendruckregelsystem kamen zunehmende Hinweise auf Undichtigkeit und eine außerplanmäßige Überprüfung auf Dichtigkeit stand unmittelbar bevor?

Hallo Intrepid,
soweit ich das in Erinnerung habe waren wegen mehrfacher „AUTO FAIL“-Meldungen das Kabinendruckregelsystem betreffend sog. „extended overwater flights“ für diese Maschine bis zu einer Wartungsinspektion untersagt die diesen Umtand aufklären sollte.
Der Kabinendruckregelsystem-Bericht bestätigt ein Problem beim Cabin Pressure Controller CPC worauf, wie in so einem Fall vorgesehen, der Alternate CPC dessen Aufgaben übernommen hat.

 

[Intrepid]

Ich weiß, dass man Flugzeuge in der Halle „aufbläst“, um die Druckkabine zu prüfen. Frage an die „Instandhalter“ hier im Forum: wie findet man eine undichte „Scheintür“? Kommt man auf die Idee, dass es so einen Produktionsfehler gibt?

 

[amsi]

In der Regel hört man das wo die Kabine abbläst. Das pfeift je nach Größe des Lecks ganz ordentlich. Ich erinnere mich an einen Rückflug von Goose Bay mit der 707. Da hat sich eine Dichtung am Notausgang teilweise verabschiedet. Der Flug ging dann in vermindertem FL bis Köln.

 

[amsi]

@Intrepid
Auch bei der C-160 Transall fanden Bodentests zur Druckhalrung der Kabine statt. Die Zelle wurde mit der Klimaanlage des GTG (APU) "aufgeblasen" und musste in einer vorgeschriebenen Zeit den Druck halten wenn die Klimatisierung ausgeschaltet war. Die gleiche Überprüfung fand bei jeden Nachprüfflug nach einer großen Inspektion statt. Da wurden dann im Flug die Kabienenlader abgeschaltet und die Zeit gemessen wann die Kabienendruckwarnung anspricht.
Möglichkeiten ein Leck zu finden gibt's eigentlich genug, sowohl am Boden als auch im Flug.

 

[Bertil]

Gestern hat das NTSB auf X mitgeteilt, dass in der Dateiensammlung zur Untersuchung, dem sog. public docket, mehr als 600 Seiten neu hinzugefügt wurden, unter anderem die Niederschriften zur Untersuchungsanhörung am 6. und 7. August (Neu ist anscheinend alles ab #71)

NTSB Docket - Docket Management System

data.ntsb.gov

Gruss Bertil

 

[efi2000]

WASHINGTON (3. Juni 2025) - Die nationale Verkehrssicherheitsbehörde (National Transportation Safety Board) wird am 24. Juni eine öffentliche Sitzung abhalten, um die wahrscheinliche Ursache für die Separation eines Mid-Cabin Door-Plugs an einer Boeing 737-9 im Flug, in der Nähe von Portland, Oregon, im vergangenen Jahr zu ermitteln.
Wird per LIVE STREAM auf der NTSB WEBCASTS-Seite übertragen.

Boeing 737 Door Plug Separation Subject of June 24 Meeting

www.ntsb.gov

 

[efi2000]

Das NTSB erklärte am Dienstag, dass die wahrscheinliche Ursache für den mid-exit door (MED) plug blowout an einer Boeing 737 MAX 9 im vergangenen Jahr darin lag, dass Boeing seinen Fabrikarbeitern keine angemessene Schulung, Anleitung und Aufsicht" zukommen ließ.

Das NTSB hat außerdem festgestellt, dass die Bundesluftfahrtbehörde FAA nicht effektiv genug war, um sicherzustellen, dass Boeing „wiederholte und systematische“ Fehler im Zusammenhang mit seinem Teileentnahmeverfahren behebt.

Zudem war das Sicherheitsmanagementsystem (SMS) von Boeing in den zwei Jahren vor dem Unfall unzureichend, da es keine formelle FAA-Aufsicht hatte und Risiken nicht proaktiv erkannte und minderte. Die Untersuchung ergab, dass genaue und kontinuierliche Daten über die allgemeine Sicherheitskultur erforderlich sind, damit ein SMS erfolgreich in ein Qualitätsmanagementsystem integriert werden kann.

Das Flugzeug war drei Monate vor dem Ereignis an Alaska Airlines ausgeliefert worden. Die Ermittler stellten fest, dass der door plug ohne die erforderliche Dokumentation im Boeing-Werk in Renton, Washington, am 18. September 2023 geöffnet wurde, um Nietenreparaturen am Rumpf durchzuführen. Er wurde am folgenden Tag wieder geschlossen. Die Verfahren von Boeing sahen zwar vor, dass bestimmte Techniker die MED-Plugs öffnen oder schließen sollten, doch war zum Zeitpunkt des Schließens des Türstopfens keiner der spezialisierten Arbeiter im Einsatz. Das Fehlen einer ordnungsgemäßen Dokumentation der Arbeiten am door plug bedeutete, dass keine Qualitätssicherungsinspektion des Plugs stattfand.

Die Untersuchung machte auch deutlich, dass zusätzliche Schulungen für die Sauerstoffmasken der Besatzung und ihre Kommunikationssysteme erforderlich sind und dass die freiwillige Verwendung von Kinderrückhaltesystemen durch Betreuungspersonen für Kinder unter zwei Jahren verbessert werden muss.

Der Abschlussbericht wird in den kommenden Wochen veröffentlicht.

Boeing’s Inadequate ‘Training, Guidance and Oversight’ Led to Mid-Exit Door Plug Blowout on Passenger Jet

www.ntsb.gov

 

[efi2000]

Guten Morgen. Der Abschlussbericht ist da, 158 Seiten.

https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AIR2504.pdf