Emirates Take Off Probleme in Dubai

[FastEagle107]

Emirates B777 take-off incident at DXB under investigation

A incident involving an Emirates B777 from DXB is under investigation after data showed it failed to climb on take-off

www.aerotime.aero

Anscheinend rotiert bei 216kts als das Ende der Bahn erreicht wurde.
Als moegliche Fehlerquelle wird falsche Bedienung/Programmierung der "Automation" angegeben. Anscheinend soll im MCP Altitude Window ZERO eingedreht worden sein, was dann wohl fuer die Piloten zu Problemen gefuehrt hat.

 

[Balu der Bär]

Tja das war keine Glanzstunde in puncto CRM und Airmanship...

Wenn man so schnell die Bahn runterkachelt um dann so niedrig über die Häuser nach der Bahn zu fliegen , fragt man sich, warum es call outs beim T/O gibt...

Avherald:

An Emirates Boeing 777-300, registration A6-EQI performing flight EK-231 from Dubai (United Arab Emirates) to Washington Dulles,DC (USA), was accelerating for takeoff from Dubai's runway 30R when the aircraft rotated for takeoff past the end of the runway and became airborne just at the end of the runway end safety area. The aircraft continued to Washington for a landing without further incident.

The aircraft performed the return flight EK-232 on schedule, then was grounded in Dubai and remained on the ground in Dubai for 4 days.

According to Mode-S data transmitted by the aircraft's transponder the aircraft remained on the ground until accelerating through at least 216 knots over ground about 4400 meters/14400 feet past the runway threshold and about 90 meters short of the localizer antennas, was airborne at 75 feet AGL at 234 knots over ground already over the first residential houses past the runway (5640 meters/18500 feet past the runway threshold), then climbed out to safety.

According to information The Aviation Herald received, the aircraft sustained some damage in the departure. There is also information, that a total of 4 crew members may have been dismissed as result of the occurrence.

On Dec 27th 2021 Emirates Airlines released a crew alert to their pilots following the occurrence suggesting the crew had not picked up the previous flight crew had left the altitude setting at the Master Control Panel at airport elevation/00000 feet causing the flight director to not indicate takeoff rotation and climb out but instead indicate to maintain that altitude (ALT mode).

Call Outs scheinen für die Anfänger zu sein, denn sonst hätte man diese gemacht und auch denen Beachtung geschenkt. Bei 4 Leuten im Cockpit
2 Leute die auf dem jump sitzen und auch noch mithören, jedoch diese zeit bei EK wohl nicht bezahlt bekommen, die Frau Kapitän und der einheimische FO....
Die hatten echt Glück.

Und die Karre hatte wohl etwas abbekommen und flog so nach IAD und dann wieder zurück.

Aus den Kommentaren bei Avherald:

Not a Swiss cheese model?
I beg to differ.

1st slice - some fool dials in 00000 in the ALT window.
2nd slice - 00000 is not picked up by either of the pilots during pre-flight.
3rd slice - Capt Preflight (verify pitch mode TO/GA) misses it on FMA.
4th slice - Departure Briefing (should include Initial SID Altitude) misses it on FMA and MCP.
5th slice - Before Start Procedure (set Initial Altitude on MCP) misses it.
6th slice - ATC clearance (verify Initial Altitude Set) misses it.
7th slice - Initiating takeoff roll (Rotate towards 15 deg pitch. Do not follow F/D until after liftoff) is not followed.

(The text in brackets is condensed from this operator’s FCOM/FCTM)

I think there is a lot of Swiss cheese going around here.

The question is how could all the holes in the cheese line up in a potentially fatal constellation and what can be done to avoid a repetition?

Die von mir hervorgehobene Passage ist die entscheidende....

 

[FastEagle107]

"The question is how could all the holes in the cheese line up in a potentially fatal constellation and what can be done to avoid a repetition?"

Von all den Löchern ist nur eines entscheidend, und das ist Nr.7.
Ein Pilot macht mit seinem Flugzeug einen Take Off. PUNKT.
Mehr gehoert da nicht zu und mehr muss man dazu auch eigentlich auch nicht sagen, sofern da nicht andere äußere Umstände eine Rolle spielen (wonach es hier ja nicht aussieht).
Alles andere ist Schmuck am Nachthemd.

Und zu "1st Slice - some fool dials 00000 in ALT window" kann ich nur sagen, dass das jawohl völlig egal ist, was irgendjemand (Pilot, Wartung, spielende Kinder oder sonst wer) in das ALT window eindreht. Wenn die Piloten in das Cockpit kommen und das Flugzeug übernehmen setzen sie es so ab, wie sie es brauchen. Allein der Gedanke, dass da eine vorheriger Crew irgendwas falsch hinterlassen hat, zeigt, wie verkehrt bei einigen der Beruf des Piloten interpretiert wird.

 

[Balu der Bär]

Ein Pilot macht mit seinem Flugzeug einen Take Off. PUNKT.

Absolut.....
Am Flugzeug an sich scheint es nicht zu liegen.

 

[Simon Maier]

Hallo,

ergänzend dazu ein Video (leider nicht von Blancolirio aber der Inhalt ist trotzdem in Ordnung)

Scheinbar ist die Maschine direkt nach dem Abheben im Dunkeln über die Häuser mit nur 75 Fuß vertikalem Abstand geflogen, zwischen dem gottseidank glimpflichen Ausgang und einer Katastrophe lagen demnach nur wenige Sekunden

 

[Balu der Bär]

 

[_Michael]

Könnte jemand kurz für Laien erklären, was da genau passiert ist und was es sich mit diesem ALT Window 00000 auf sich hat?

 

[Stovebolt]

Boeing 777 von Emirates beim Start nur 23 Meter über Häusern - aeroTELEGRAPH

Eine Boeing 777 von Emirates entging nur knapp einer Katastrophe. Die Crew hatte nicht bemerkt, dass der Autopilot falsch eingestellt war. Dadurch hob sie viel zu spät ab.

www.aerotelegraph.com

Gruß!

 

[Speedy#32]

Gibt es nicht einen definierten Punkt beim Start, bei dem ich abbrechen muss / sollte, weil Geschwindigkeit oder so nicht erreicht wurde? Ich gehe mal davon aus, das ein solcher Punkt nicht irgendwie beim Autopiloten hinterlegt ist? Nur zum Verständnis ...

 

[Alpha]

In der Militärfliegerei gibt es bei manchen Jets eine "Minimum Acceleration Check Speed" (MACS) - eine bestimmte Geschwindigkeit, die an einem bestimmten Punkt der Bahn erreicht sein muss (also prüft man damit die Beschleunigung). Da gibt´s dann aber auch eine "Decision Speed" als kleinste Geschwindigkeit, wo man bei Ausfall eines Motors in der verbleibenden Startbahn mit dem verbleibenden Motor beschleunigen kann, um in die Luft zu gehen. Hintergrund ist, dass da das Anhalten oft riskanter ist, als bei einem Airliner (schlechtere Bremssysteme).

In der Zivilfliegerei kenne ich so etwas nicht. Allgemein nutzt man eine V1 (bis zu dieser Geschwindigkeit kann man den Start Abbrechen) und prüft am Beginn des Startlaufs, ob der berechnete Startschub gesetzt ist. V1 (sowie Vr und V2) sind im Allgemeinen im FMS hinterlegt und auf dem PFD ablesbar.

 

[Speedy#32]

@Alpha Danke für die Erläuterung!
Dann heißt das erst einmal für mich, dass sie den Abbruch verpennt haben (oder sogar den ganzen Flug -.-) oder sie sind mit eigentlich ausreichend Speed über die Bahn gedonnert und haben "nur" die Nase nicht gehoben.
Hauptsache das ist noch einmal gut gegangen ...

 

[Alpha]

Die haben so unglaublich viel verpennt... ;-) Soweit ich weiß läuft die Untersuchung noch und welche Callouts kamen oder nicht, ist nicht raus. Auch, wenn es keine Callouts vom Pilot Monitoring gibt, würde der Pilot Flying normalerweise rotieren oder den Start abbrechen usw etc. Sieht ja derzeit danach aus, dass durch fälschliche Aktivierung des Autopiloten noch auf der Bahn mit Flughöhe Null das Rotieren kaum nöglich war - und dann völlig falsch auf dieses Problem reagiert wurde. Insgesamt "toller Stunt", dass ist klar

 

[Stovebolt]

Wieviel Zeit/Wegstrecke vergeht denn vom optimal frühsten Take off Punkt bis zum spätesten?
Ich gehe davon aus, dass einer im Cockpit schon irgendwann nervös darauf gewartet hat, dass der PF endlich mal am Knüppel zieht.
Um wieviel wurde die normale Zeit-/Wegreserve überschritten?
Ich würde alle 4 nicht gleich für blöd halten, aber es gibt da so ein psychologisches Problem, welches erst in Extremsituationen auftritt. Das man aber bei Piloten garnicht gebrauchen kann. Beobachtungs- und Handlungsstarre.
Solche Typen sind dann in Extremsituationen nicht mehr in der Lage zu handeln und verharren. Vielleicht wars bei dem PF auch so. Punkt verpasst, will sich auch keine Blöße geben und verfällt in die Starre.
Nun wäre interessant wieviel Zeit man dann noch zur Reserve hat, um als PNF zu reagieren. 2-3s oder 10s. Bei 2-3s hätte der PNF noch gut reagiert. Bei 10s hätte er wohl auch gepennt oder nicht gelebte just culture.
Gruß!

 

[Alpha]

Die Sequenz ist wohl bei allen Airlines letztlich ähnlich, aber in Kleinigkeiten unterschiedlich:
Wer auf diesem Leg PF ist, der erhält die Kontrolle und beginnt mit dem Call "Takeoff" den Start. Bei uns setzt dann der CM1 (Kapitän) ein wenig Schub, da die Engines oft nicht ganz gleichmäßig aus Leerlauf hochlaufen und aktiviert dann das automatische Setzen des berechneten Startschubes. Flieger beginnt seine Beschleunigung, PM kontrolliert den aktuell gesetzten Schub vs. berechnetem Schub. Bei 80 kts gibt´s einen kurzen Call vom PM (Pilot Monitoring), den der PF bestätigt (Vergleich der Fahrtmesser und Kontrolle, ob beide Piloten aktiv sind). Gewöhnlich folgt dann irgendwann der V1 Call und bei Vr ein "Rotate". Der PF rotiert dann mit der vorgegebenen Rate auf eine Ziel Pitch und der Flieger beginnt, zu fliegen. Diese Ziel Pitch wird einem auf dem PFD angezeigt (wenn aktiviert), aber auch ohne Anzeige (oder mit falschem Wert) ist das überhaupt kein Problem, da man seine Zielparameter kennt.

Einen bestimmten Takeoff-Punkt o.ä. gibt es also nicht, bei Vr wird rotiert. Wenn der Call nicht kommt, dann wird der PF das ansprechen und ggf selbständig bei Vr rotieren. Sollte der PF nach dem Call nicht rotieren, dann übernimmt der PM die Kontrolle und rotiert das Flugzeug. Ein eventueller Ausfall von Anzeigen oder Fehlanzeige von Anzeigen des Flight Director auf dem PFD ändert daran nichts.

Der Startle Effect ist in der Fliegerei bekannt und wird auch gelehrt. Taugt als Erklärung hier aber nicht. Es sieht ja im Moment so aus, dass durch einen Bedienfehler der Autopilot beim Startlauf aktiviert wurde und der Modus dazu führte, dass man durch am Stick ziehen erstmal nicht viel erreicht. Da man beim rotieren gewöhnlich bereits über der V1 ist, fällt ein Startabbruch eigentlich aus. Warum dann nicht SEHR schnell der Autopilot deaktiviert wurde wird Teil der Untersuchung sein. Aber selbst das ist ja bislang Spekulation. Es bleibt abzuwarten, inwiefern Details dazu irgendwann veröffentlicht werden.

Grundthema ist mal wieder das zu starke Verlassen auf Automatik und Anzeigen der Systeme. Das entspricht aber leider voll dem, was die Airlines dort von ihren Leuten wollen.

 

[Ta152]

Gibt es nicht einen definierten Punkt beim Start, bei dem ich abbrechen muss / sollte, weil Geschwindigkeit oder so nicht erreicht wurde? Ich gehe mal davon aus, das ein solcher Punkt nicht irgendwie beim Autopiloten hinterlegt ist? Nur zum Verständnis ...

Ja so einen Punkt gibt es, aber eine zu niedrige Geschwindigkeit war ja (zumindest beim Abheben) kein Problem. Da war man deutlich zu schnell.

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So wie ich verstehe ist folgendes Passiert. Man möge mich bitte korrigieren. Es wurde als Wunschhöhe 0 Fuß eingegeben. Dadurch hat das Flugzeug nie angezeigt das man doch jetzt bitte in den Steigflug übergehen soll. Der Pilot hat aber die ganze Zeit auf das Signal gewartet statt auf Geschwindigkeit und Position zu achten. Glücklicherweise hat er es dann doch noch erkannt und konnte so gerade noch früh genug abheben.

 

[Alpha]

In der Airlinefliegerei gibt es einen solchen Punkt eigentlich nicht, siehe oben. Es gibt eine höchstmögliche Geschwindigkeit zum Abbruch, aber keinen Punkt, wo Geschwindigkeit X erreicht sein muss (das gibt es wahrscheinlich in der Performance Abteilung, um daraus unsere Wert zu bestimmen, aber nicht für uns im Cockpit). Oder was meinst du, Ta152?

Zum zweiten: Fast. Die Höhe war auf Null gesetzt, weshalb der Pitch Mode schon in "Alt" war und "level Flight" angezeigt hat. Normalerweise, wenn da nicht die aktuelle Höhe eingestellt ist, ist der Pitch Mode von Anfang an auf einem positiven Wert (8 Grad). Der verändert sich erst nach dem Abheben und ist für die Rotation völlig egal (er zeigt also nie an, wann man rotieren soll). Diese Anzeige ist nicht der Trigger, um zu rotieren, sondern der "Rotate" Ausruf des PM.

Ganz grundsätzlich zeigt auch der Flight Director mal kuriose Dinge an und folgt eh dem Prinzip "Bullshit in - Bullshit out" (falsche Eingaben können zu Blödsinnigen Ausgaben führen). Das Ding ist nur eine Hilfe, mehr nicht. Wir fliegen auch ab und zu mit absichtlich abgeschaltetem Flight Director, um uns da fit zu halten. Wer das bei den bekannten Nahost-Carriern versucht, der hat ein Gespräch mit dem Flugbetriebsleiter...

 

[FastEagle107]

Bei uns laeuft es wie folgt (B737NG/MAX):

CA übergibt dem PF (sofern der FO PF sein soll) das Flugzeug, wenn es auf der Bahn ausgerichtet ist.
PF schiebt Gas rein und aktiviert TO/GA (TakeOff/GO Around Thrust).
PF sagt "SET TAKE OFF THRUST xx.x"
PM ueberprueft, ob take off thrust korrekt gesetzt ist (sollte vom Auto Throttle korrekt gesetzt worden sein und korrigiert nach).
PM sagt "TAKE OFF THRUST xx.x SET".
PM sagt "80 KNOTS" (Ueberpruefung der Instrumente).
PM sagt "V1"(Start wird nicht mehr abgebrochen)
PM sagt "ROTATE" (PF leitet den Take Off ein).

Wie von Alpha schon erwähnt folgt hier nicht der PF blind den callouts vom PM sondern überprüft natuerlich gleichzeitig, ob er das auch alles genauso sieht und handelt entsprechend. Sollte der PM irgendwelche callouts verpennen, macht der PF normal weiter.

Der Take Off wird eyes outside durchgeführt. Der PF guckt vorne raus und fliegt das Flugzeug. Keiner guckt da auf die Instrumente und folgt auch nicht irgendwelchen Anzeigen. Im Boeing Handbuch steht sogar drin, dass man nicht dem FD (Flight Director) folgen soll bis dann die Take Off Attitude eingenommen ist. Sollte die Sicht so schlecht sein, dass man keinen T/O nach Sicht durchführen kann wird mit HUD gestartet (aber auch händisch).

 

[Kenneth]

Die beiden Videos scheinen sich gut zu ergänzen bzw. bestätigen.

Ich hätte nicht gedacht, dass die Reifen sowas aushalten würde.

Hat mich an dieses Video erinnert (ist zwar Etihad); die (sehr junge) PF schaut ab dem Rotieren nur auf die Instrumente (in VMC).

 

[FastEagle107]

Hat mich an dieses Video erinnert (ist zwar Etihad); die (sehr junge) PF schaut ab dem Rotieren nur auf die Instrumente (in VMC).

Sehr interessant, erschreckend und bedenklich!

 

[Kenneth]

Sehr interessant, erschreckend und bedenklich!

Mir dreht‘s gerade den Magen um, wenn ein Berufspilot das schreibt und meine PPL-Bedenken bestätigt, und ein anderer Profi dazu ein „gefällt mir“ macht… Glaube, ich bleibe als Passagier bei nordwesteuropäischen Airlines….