Katastrophe von Teneriffa 27.03.1977

Diskutiere Katastrophe von Teneriffa 27.03.1977 im Flugunfälle und Flugunfallforschung Forum im Bereich Luftfahrzeuge allgemein; Hallo beisammen Erstaunt habe ich festgestellt dass es zu diesem Unfall keinen Thread hier im Forum gibt. Das wollte ich mal ändern....

Moderatoren: mcnoch
  1. banji

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    Hallo beisammen

    Erstaunt habe ich festgestellt dass es zu diesem Unfall keinen Thread hier im Forum gibt. Das wollte ich mal ändern.

    Natürlich nicht ganz uneigennützig. Das Thema wird in meiner nächsten Abhandlung für meinen Blog für eine neue Sparte wahrscheinlich der Opener werden. Die Verkettung der Umstände die zu diesem Horrorunfall geführt haben, die psychologischen Aspekte dahinter und auch die vielen kleinen Geschichten außen rum beschäftigen mich im Moment sehr genau wie die vielen teilweise bizarren Zufälle die dazu führten dass das passieren konnte.

    Weiterhin ist es bis heute nicht nur die zweitgrößte Flugzeugkatastrophe aller Zeiten (Die größte ohne terroristischen Hintergrund halte ich für falsch immerhin ging das alles mit einem Terroranschlag los) sondern auch die wohl einflussreichste überhaupt.

    Vieles was damals geänsert wurde ist heute Standard und wird gar nicht mehr mit diesem Unfall verknüpft.

    Ich würde mich freuen, wenn hier munter diskutiert und vielleicht auch die ein oder andere Information zu tage gefördert wird, die nicht gerade in jeder Abhandlung dazu zu finden ist.

    Für die wenigen die nicht wissen um was es geht hier die Ultrakurzfassung:

    Am 27.03.1977 War der Flughafen von Gran Canaria wegen einer Bombe und weiteren Bombendrohungen gesperrt, was dazu führte dass mehrere Großraumflugzeuge nach Teneriffa auf den damals noch einzigen Flughafen Los Rodeos diverten mussten.
    2 Boeing 747 von Pan Am und KLM mussten aus Platzgründen zum weiterflug die Komplette Bahn in starkem Nebel runter rollen, am ende einen Backtrack machen und dann starten. Die KLM war vorne und startete ohne Startfreigabe und kollidierte mit der sich noch auf der Bahn befindlichen Pan Am. Alle Insassen der KLM starben, 70 Insassen der Pan Am überlebten, 9 von Ihnen erlagen später ihren Verletzungen. Insgesamt forderte die Katastrophe 574 Opfer.
     
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  3. #2 netvoyager, 06.06.2016
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    Der Unfall war wohl auch auf ein Kommunikationsproblem zurückzuführen.
    Eine in der Öffentlichkeit nahezu unbemerkte Folge davon ist jedenfalls , dass es die oft genannte Meldung "Ready for take off" auf der Seite der Flugzeugbesatzungen nicht mehr gibt. Take off bleibt ausschliesslich den Lotsen vorbehalten. Besatzungen melden die Startbereitschaft seither nur noch mit "Ready for departure".
     
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  4. #3 Augsburg Eagle, 06.06.2016
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    War, glaube ich, eine der ersten Flugzeugkatastrophen, die ich bewusst mitbekommen habe. Vor allem, da wir damals im Sommer nach Spanien fliegen wollten, und das Thema dadurch recht aktuell wurde (meine Mutter war kurz davor, die Reise abzusagen).
    In einem eigentlich eher schlechten Buch, eher eine lieblose Zusammenstellung von Kapiteln einer damaligen Luftfahrtzeitschrift, ist ein Bericht darüber drin inkl. genauem Ablauf und übersetztem Funkverkehr.
     
  5. #4 Wolfsmond, 06.06.2016
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    Die Geschichte war wohl auch einer der wesentlichen Auslöser zur allgemeinen Einführung von CRM (das stand damals bezeichnenderweise ja noch für Cockpit Resource Management).
     
  6. #5 witeblax, 06.06.2016
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    Verwechsle ich das jetzt oder war damals die Benutzung der Sprechgruppe "cleared for..." auch noch im Zusammenhang mit Rollfreigaben und dem Queren von Rollbahnen oder Taxiways benutzt worden, was zu einer falsch verstandenen Startfreigabe der KLM geführt hatte?

    Meines Wissens wurde es danach aufgrund dieses Unfalls oder der möglichen Verwechslung von Freigaben so gehandhabt, dass "cleared..." nur noch im Zusammenhang mit einer Startfreigabe oder einer Landefreigabe benutzt werden durfte. Alles andere (um obigen Beispielen zu folgen) wurde z.B. in "You may cross RWY 31/13" oder "You may taxi into position and hold RWY 26" oder "You may leave via ALPHA and BRAVO to the ramp", wo früher immer eine Formulierung mit "cleared" stand.

    Bitte korrigiert mich, wenn ich falsch liege. Ich hab damals mein ersten Funkzeugnis gemacht und da war glaub ich die Änderung grad aktuell - lang ist's her:wink:
     
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  7. banji

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    du liegst richtig. Es fand damals die erste Standartisiertung von Sprechfunkgruppen statt. der Begriff Take Off darf nur noch im Bezug auf die explizite Startfreigabe verwendet werden alles andere ist Abflug / Departure. Das verlassen der bahn wird mittlerweile mit RW vacated gemeldet. "you may" kenne ich aber nicht, das heisst einfach "Cross RWY" oder "taxi into Position and hold short of RWY oder eben "Vacate RWY via Alpha and Bravo"
     
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  8. #7 witeblax, 06.06.2016
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    SO war's richtig, danke Netvoyager, oder stimmt das was ich in Erinnerung hab zusätzlich auch?
     
  9. #8 witeblax, 06.06.2016
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    ...korrekt, einfach als Aufforderung formuliert - kurz, knapp, unmißverständlich!:cool:
     
  10. #9 JohnSilver, 06.06.2016
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    Ein "may" gibt es im Sprechfunk nicht, wie banji schon schrieb heißt es "taxy to xyz" oder "cross runway xy".

    Schau mal hier ab Seite 22, da wird ein kompletter Flug beispielhaft nachgesprochen.
    Die einzigen Male, bei denen die Phrase "cleared to" fällt, ist bei der Start- und Landefreigabe.
     
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  11. macfly

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    Das "cleared" gibt es schon auch noch bei anderen Sprechgruppen. IFR Flieger erhalten damit vor dem Startup z.B. schon ihre IFR Clearance ("D-ABCD, cleared to London-Heathrow via ..."). Und im Flug gibt es das dann wieder bei den Streckenfreigaben ("cleared direct ..."). Solche Freigaben erhält man allerdings i.d.R. nicht auf der Tower-Frequenz (sondern schon vorher auf Ground/Delivery, bzw. nach dem Start auf den Sektorfrequenzen) - insofern sollte auf der Tower-Frequenz selbst das "cleared" tatsächlich nur im Zusammenhang mit Start/Landung (und Low-Approach usw) fallen.
     
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  12. GorBO

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    Wobei man über die Problematik der Sprechgruppen und ihrer Verwechslungsgefahr vergisst, dass dies nur ein beitragender Faktor war.
    Die Besatzung der KLM konnte schlicht keine Startfreigabe verstanden haben, weil es keine gegeben hatte. Und die CVR-Auswertung ergab dann auch, dass es im Cockpit darüber schon Uneinigkeit gab. Der Captain setzte sich daber durch obwohl er wusste, dass die Runway zum Rollen benutzt wird, niemand die Runway in voller Länge einsehen konnte (Nebel) und sich eine zweite Maschine (PanAm) ebenfalls auf dem Weg zum Start und auf der selben Funkfrequenz befand.
    Wenn sich im Funkverkehr noch eine Lehre durchgesetzt hat, dann "When in doubt, clarify!"
     
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  13. #12 TF-104G, 06.06.2016
    TF-104G

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  14. banji

    banji Flieger-Ass

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    Generell war die Stimmung im dem KLM Cockpit hochgradig angespannt. Die Gründe hierfür waren einmal die "Angst" des Kapitäns evtl aufgrund der Arbeitszeitregelungen von damals nicht mehr nach hause zu kommen und die Nacht in Las Palmas verbringen zu müssen und zum anderen der hochautoritäre Führungsstil des Kapitäns. So wurde zum Beispiel laut CVR Aufzeichnungen der Co in der Vorbereitung auf den Anflug zum ursprünglichen Ziel "zur Sau gemacht" weil er die Anflugblätter nochmal studierte. Auch die Engine Start Checklist wurde genervt laut ausgerufen und sofort Engine 1 gestartet.

    Aufgrund des Zeitdrucks wurden 55t nachgetankt um weitere Verzögerungen auf Gran Canaria zu vermeiden. Man geht davon aus dass es ohne den Treibstoff gereicht hätte über die Pan Am wegzusteigen.... Einer der vielen vielen Faktoren die den Unfall verhindert hätten. Interessant ist übrigens dass auch im Untersuchungsbericht dem KLM Kapitän "Keine gravierenden Fehler" attestiert wurden. Fakt ist aber, dass er bereits Sekunden vorher den Startlauf gestartet hatte, dann aber wieder beendet weil noch keine ATC Freigabe da war (Ironischer weise hätte ein "durchziehen" zu diesem Zeitpunkt den Unfall höchstwahrscheinlich auch verhindert, da während der Anfrage die Pan Am noch einige Meter weiter vorne und grade auf der Bahn stand) Die eigentliche Starterlaubnis wurde de facto nie erteilt.
     
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  15. #14 Tiefenwirkung 73, 09.06.2016
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    Der Kapitän hat die Streckenfreigabe mit einer Startfreigabe verwechselt. Er hat also schon (für sich) eine Startfreigabe verstanden.
     
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  17. Falco

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  18. banji

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    Das ist die Interpretation des Untersuchungsbericht und ein bisschen Mutig denn: man weis es nicht. Es gibt Faktoren die dafür sprechen dass es so war (Stress, Angespanntheit und damit verbundene Unkonzentriertheit) Es gibt aber leider auch deutliche Indizien für eine andere Sicht der Dinge, nämlich dass das Fehlen der Starterlaubnis bewusst und gezielt ignoriert wurde. Vor allem der Ausruf "We Go" vom Kapitän noch während der Co die ATC Clearence zurückgelesen hat, sowie der erste Versuch eines Startlaufes gänzlich ohne Freigaben, werden hier aufgeführt.

    Wenn ich es beurteilen müsste würde ich mich übrigens auch für "das war Absicht" entscheiden, aber wie gesagt - wirklich wissen werden wir es nie.
     
Moderatoren: mcnoch
Thema: Katastrophe von Teneriffa 27.03.1977
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