Sao Paulo: TAM Airlines Crash

[Intrepid]

Sound of acceleration
Sound of increased engine noise
First officer: Reverser #1 only. No spoiler.
Pilot: Ouch

War das unmittelbar nach dem Aufsetzen, dem Piloten also für einen kurzen Moment nicht klar, dass er über gar keinen Reverser verfügt? Oder wie muss ich das jetzt verstehen?

 

[Heizer Maddin]

Dieser Artikel kann geflegt überlesen werden, ist eine Spekulation von der Presse und sehr unwahrscheinlich!Defekte Spoiler möglicherweise Ursache für TAM-Unglück

BRASILIA / SÃO PAULO (dpa) - Defekte Spoiler zum Abbremsen des Flugzeugs haben möglicherweise das Unglück in São Paulo vor zwei Wochen mit verursacht. Zu diesem Schluss kamen am Mittwoch Experten und Abgeordnete bei der Veröffentlichung der Aufzeichnungen des Cockpit-Stimmrekorders im Kongress in Brasilia. «Spoiler nichts», sagte einer der Piloten nach Medienberichten bei der misslungenen Landung der Maschine auf dem Flughafen Congonhas in São Paulo am 17. Juli.

Die so genannten Störklappen auf der Tragfläche, die hochgeklappt werden, um Luftwiderstand zu erzeugen, damit das Flugzeug abbremst, hätten offensichtlich nicht funktioniert, kommentierte Ex-Fluglotse und Luftverkehrsexperte Miguel Martini im Interview des Nachrichtenportals G1. Da eine Schubumkehr nach Eingeständnis von TAM ebenfalls defekt gewesen sei, hätten die Radbremsen bei nasser und zu kurzer Landebahn nicht ausgereicht. Der Stimmrekorder gibt einen Einblick in die Panik an Bord Sekunden vor dem Unglück. Der Kopilot schrie: «Brems ab, brems ab», und der Pilot antwortete: «Ich schaffe es nicht, ich schaffe es nicht, mein Gott, mein Gott». Quelle

Ich frage mich immer noch, wie kann man ein Flugzeug starten lassen, bei dem die Schubumkehr defekt ist. Wenn dann auch noch die Bremsklappen versagen, bleiben den Piloten nur noch die Radbremsen. noch dazu bei einer naßen Landebahn wird der Bremsweg extrem lang. Müsste man es aber nicht eigentlich schaffen, das Flugzeug nur mit der Radbremse abzubremsen, auch auf einer naßen Landebahn? Näturlich müsste die Landebahn die vorgeschriebene Länge haben.

 

[LFeldTom]

Müsste man es aber nicht eigentlich schaffen, das Flugzeug nur mit der Radbremse abzubremsen, auch auf einer naßen Landebahn? Näturlich müsste die Landebahn die vorgeschriebene Länge haben.

Ich mag mich da jetzt nicht weit aus dem Fenster lehnen weil ich nicht sicher bin - aber ich bin davon ausgegangen, daß der Weg umgekehrt ist: Aus den Angaben des Herstellers, den Parametern des Platzes (incl. Zustand) sowie Wetterinformationen hat der Flugzeugführer die nötigen Bahnlängen zu bestimmen. Bei bekanntem Ausfall der Schubumkehr muß entsprechend eine größere Bahnlänge vorhanden sein. Ich vermag nicht einzuschätzen, ob der Platz unter den bekannten Voraussetzungen über die nötige Rollbahnlänge verfügt.

Bin für Korrekturen/Ergänzungen dankbar,
Tom

 

[Schorsch]

Defekte Spoiler möglicherweise Ursache für TAM-Unglück

Ich frage mich immer noch, wie kann man ein Flugzeug starten lassen, bei dem die Schubumkehr defekt ist. Wenn dann auch noch die Bremsklappen versagen, bleiben den Piloten nur noch die Radbremsen. noch dazu bei einer naßen Landebahn wird der Bremsweg extrem lang. Müsste man es aber nicht eigentlich schaffen, das Flugzeug nur mit der Radbremse abzubremsen, auch auf einer naßen Landebahn? Näturlich müsste die Landebahn die vorgeschriebene Länge haben.

Also da hat aero.de oder dpa oder wer auch immer ja mal so richtig ins Kraut geschossen. Die Spoiler hätten astrein funktioniert, nur verhindert die Spoiler-Logik ein Ausfahren dieser wenn der Schub nicht auf Idle steht (wie ich oben bereits schrieb). Den von Heizer Maddin verlinkten Artikel bitte gepflegt ignorieren, die schreibende Laie hatte wohl den CVR selbstständig ausgewertet, was natürlich daneben gehen musste. Ich verweise nur auf FCOM 1.27.10: Für Spoiler Extension und Autobrake THRUST LEVER AT OR NEAR IDLE.

 

[Schorsch]

Ich mag mich da jetzt nicht weit aus dem Fenster lehnen weil ich nicht sicher bin - aber ich bin davon ausgegangen, daß der Weg umgekehrt ist: Aus den Angaben des Herstellers, den Parametern des Platzes (incl. Zustand) sowie Wetterinformationen hat der Flugzeugführer die nötigen Bahnlängen zu bestimmen. Bei bekanntem Ausfall der Schubumkehr muß entsprechend eine größere Bahnlänge vorhanden sein. Ich vermag nicht einzuschätzen, ob der Platz unter den bekannten Voraussetzungen über die nötige Rollbahnlänge verfügt.

Bin für Korrekturen/Ergänzungen dankbar,
Tom

Alles schon geschrieben, alles schon nachgerechnet in diesem Thread: Bahnlänge war OK, Schubumkehr wird grundsätzlich nicht berücksichtigt. Die Besatzung hätte nach der "Schrecksekunde" noch durchstarten können, aber nachdem man verzweifelt auf die Bremsen und Spoiler wartete und die Bahn dahin ging, war eigentlich die Sache gegessen. Der Rest ist der Anlage des Flugplatzes zuzuschreiben, anderswo wäre der A320 in die Heide gerollt.

 

[LFeldTom]

Alles schon geschrieben, alles schon nachgerechnet in diesem Thread: Bahnlänge war OK, Schubumkehr wird grundsätzlich nicht berücksichtigt.

Ist mir glatt dadurchgegangen :red:

 

[Heizer Maddin]

Also da hat aero.de oder dpa oder wer auch immer ja mal so richtig ins Kraut geschossen. Die Spoiler hätten astrein funktioniert, nur verhindert die Spoiler-Logik ein Ausfahren dieser wenn der Schub nicht auf Idle steht (wie ich oben bereits schrieb). Den von Heizer Maddin verlinkten Artikel bitte gepflegt ignorieren, die schreibende Laie hatte wohl den CVR selbstständig ausgewertet, was natürlich daneben gehen musste. Ich verweise nur auf FCOM 1.27.10: Für Spoiler Extension und Autobrake THRUST LEVER AT OR NEAR IDLE.

Damit hast du natürlich vollkommen recht, solange der Schubhebel nicht auf Leerlauf steht, sprechen auch nicht die Bremsklappen automatisch nach dem Aufsetzen an. Ich habe mich auch schon über diesen Artikel gewundert, aber ich dachte mir schon, wenn ich ihn ins Forum stelle und der Artikel einen Fehler enthält, wird schon jemand darauf reagieren und ihn richtig stellen. Ich habe gleich mal einen kleinen Hinweis vor den Artikel geschreiben, ich hoffe, er ist in deinem Sinne. ;)

 

[Schorsch]

Stand der Dinge.
In etwa so wie bereits vermutet.

ACCIDENT INFORMATION TELEX - ACCIDENT INFORMATION TELEX
The data which follow have been approved for release by the Brazilian investigation
authorities.
It is confirmed that the aircraft was dispatched with the Engine 2 thrust reverser inoperative
as authorized by the MEL.
It is confirmed that the associated operational procedure of TAM MEL was updated
according to current MMEL page 02-78 p1 SEQ 001 REV 29 which reminds the crew to
select both thrust levers to idle before touchdown and requires to select both reversers at
touchdown.
The following is the sequence of events according to the recorders:
Final Approach phase
· The aircraft was approaching runway 35L.
· The last wind information given to the crew by the ATC was 330°/8kts.
· The runway condition given to the crew by the ATC was wet and slippery.
· Landing configuration was established with Slats/Flaps fully extended, gear down,
ground spoilers armed, autobrake selected to MED.
· Approach speed was 145 kts
· The final approach was performed with Autopilot OFF - disconnected at about 370
feet (radio-altitude), Flight Directors ON, Auto-Thrust (ATHR) ON.
· The CM1 was the Pilot Flying.
· The crew approach briefing included a reminder that only the left engine thrust
reverser was available.

Flare and touch-down
· During the flare, the "RETARD" call-out has been normally triggered
· The "RETARD" call-out has been triggered 3 times, ending at the selection of the
engine 1 reverser.
· Before touchdown, the engine 1 throttle was retarded to idle.
· The engine 2 throttle is recorded in the Climb position and remained in this position to
the end of recording.
· Preliminary trajectory computation indicates that the aircraft landed in the touch-down
zone.
Landing roll
· Just after touch-down, idle reverse was selected on engine 1, followed within 2
seconds by the selection of max reverse which was kept to the end of recording.
· Following reverser 1 selection, the ATHR disconnected as per design and remained
disconnected to the end of recording.
· With the engine 2 throttle being in the Climb position: 1/ the engine 2 EPR remained
at a value of approximately 1.2 corresponding to the EPR at the time of ATHR
disconnection; and 2/ the ground spoilers did not deploy and the autobrake was not
activated.
· Maximum manual braking actions began 11 seconds after touch-down.
· Rudder inputs and differential braking have been applied during the landing roll.
· The aircraft overran the runway at approximately 100 kts.
DFDR and CVR data show no evidence of aircraft malfunction.
At this stage of the investigation, and as already indicated in the previous AIT n°3,
Airbus remind all operators to strictly comply with the following procedures:
A- During the flare at thrust reduction select ALL thrust levers to IDLE.
B- For the use of the thrust reversers when landing with one Engine Reverser inhibited
refer to :
· For A318/A319/A320/A321 MMEL 02-78 Page 1 Rev 29
· For A310 MMEL 02-78 Page 1 Rev 17
· For A300-600 MMEL 02-78 Page 1 Rev 15
· For A330 MMEL 02-78 Page 1 Rev 17
· For A340 200/300/500/600 MMEL 02-78 Page 1 Rev 19

 

[Schorsch]

So, das ist mal ne Seltenheit. Im Internet ist das komplette DFDR-Recording des Unfalls veröffentlicht. Schnell runterladen und lokal speichern, so etwas gibt es nur ganz selten. Falls es weg sein sollte, Nachricht an mich. Ich hab es lokal.

http://www1.folha.uol.com.br/folha/cotidiano/20070809-voo3054.pdf

 

[Deak]

Zum selben Thema gibt's auch gerade eine interessante Diskussion auf www.pilots.de
Das SHELL Modell wird zwar nicht explizit angesprochen, allerdings dreht sich's darum.

 

[Schorsch]

Zum selben Thema gibt's auch gerade eine interessante Diskussion auf www.pilots.de
Das SHELL Modell wird zwar nicht explizit angesprochen, allerdings dreht sich's darum.

Was ist "das SHELL-Modell"?
Es wäre freundlich, wenn Du wenigstens den direkten Link zur Diskussion geben könntest, jedenfalls dann, wenn Du den Teilnehmern hier irgendwie was mitteilen möchtest.

 

[Deak]

Eh voilà:

http://www.pilots.de/ubb/NonCGI/Forum1/HTML/004134.html

Sorry, ich dachte, das Forum wäre bekannt.

Das SHELL Modell hat nichts mit Mineralöl zu tun sondern bezeichnet das Verhältnis zwischen verschiedenen Aspekten in High Risk Tätigkeiten, um menschliche Fehler zu verhindern. Die Buchstaben stehen dabei für Software, Hardware, Environment, Liveware und nochmal Liveware im Mittelpunkt (hier: der Pilot). Das wars in a Nutshell. Siehe auch hier.

 

[Deak]

... in der Diskussion geht es zum großen Teil um die Frage, ob die Mensch-Maschine Schnittstelle im Airbus durch sich nicht mitbewegende Throttles (wenn AT on) einen Einfluß gehabt haben könnte oder in Zukunft haben könnte. Es ist, soweit ich es bis jetzt verfolgen konnte, noch kein Flame War zwischen Seattle und Toulouse/Hamburg/... daraus geworden.

 

[Schorsch]

Eh voilà:

http://www.pilots.de/ubb/NonCGI/Forum1/HTML/004134.html

Sorry, ich dachte, das Forum wäre bekannt.

Das SHELL Modell hat nichts mit Mineralöl zu tun sondern bezeichnet das Verhältnis zwischen verschiedenen Aspekten in High Risk Tätigkeiten, um menschliche Fehler zu verhindern. Die Buchstaben stehen dabei für Software, Hardware, Environment, Liveware und nochmal Liveware im Mittelpunkt (hier: der Pilot). Das wars in a Nutshell. Siehe auch hier.

... in der Diskussion geht es zum großen Teil um die Frage, ob die Mensch-Maschine Schnittstelle im Airbus durch sich nicht mitbewegende Throttles (wenn AT on) einen Einfluß gehabt haben könnte oder in Zukunft haben könnte. Es ist, soweit ich es bis jetzt verfolgen konnte, noch kein Flame War zwischen Seattle und Toulouse/Hamburg/... daraus geworden.

Was man gemeinhin wohl auch als Mensch-Maschine-Schnittstelle bezeichnet. Was ich gelesen habe, würde gleiches "Maleur" in einer Boeing genauso katastrophal enden. Im Anbetracht der Tatsache, dass bisher 3200 A320 augeliefert wurden. Die Entkopplung von Steuerfläche/Triebwerk und Eingabegerät ist ja Teil der Cockpitphilosophie.

Ich muss allerdings sagen, dass es noch etwa 4 andere Maßnahmen gäbe, die naheliegender wären und den Unfall ebenfalls verhindert hätten. Die hätten nur nichts mit Airbus zu tun.

 

[happy-landings]

... Ich muss allerdings sagen, dass es noch etwa 4 andere Maßnahmen gäbe, die naheliegender wären und den Unfall ebenfalls verhindert hätten. Die hätten nur nichts mit Airbus zu tun.

An was denkst Du da zum Beispiel?

 

[747F/E]

Was sollen denn das für, Zitat: "4 andere Maßnahmen" sein, mit denen der Overrun in Sao Paulo hätte verhindert werden können, die aber "mit dem Muster Airbus nichts zu tun haben" ??? Das würde mich mal brennend interessieren! Jede OPS mit einem Reverser INOP ist mit äusserster Vorsicht zu geniessen, insbesondere bei contaminated / water on runway on landing; das hat doch per se nichts mit dem Hersteller Airbus versus Boeing zu tun.

 

[rechlin-lärz]

...das hat doch per se nichts mit dem Hersteller Airbus versus Boeing zu tun.

...genau das hat der Schorsch doch gesagt, oder?

VG

rechlin-lärz

 

[Schorsch]

Was sollen denn das für, Zitat: "4 andere Maßnahmen" sein, mit denen der Overrun in Sao Paulo hätte verhindert werden können, die aber "mit dem Muster Airbus nichts zu tun haben" ??? Das würde mich mal brennend interessieren! Jede OPS mit einem Reverser INOP ist mit äusserster Vorsicht zu geniessen, insbesondere bei contaminated / water on runway on landing; das hat doch per se nichts mit dem Hersteller Airbus versus Boeing zu tun.

Etwa:

• beide Schubhebel auf IDLE --> kein Crash
• Go-Around nachdem kein Spoiler Deployment --> kein Crash
• längere Landebahn und Auslaufzone --> kein Crash
• beide Hebel auf IDLE nach Touchdown, full manual braking application, trockene Bahn --> kein Crash

Alles hypothetisch, aber alles Exit-Szenarien. Mit Airbus oder Boeing hat das wenig zu tun, eine solche Aktion in der Boeing wäre genauso geendet, nur dass es in einer Boeing vermutlich gar nicht erst so gekommen wäre (in einer B737 wird Autothrust meist früher rausgeworfen).

 

[happy-landings]

• beide Schubhebel auf IDLE --> kein Crash
• Go-Around nachdem kein Spoiler Deployment --> kein Crash
• längere Landebahn und Auslaufzone --> kein Crash
• beide Hebel auf IDLE nach Touchdown, full manual braking application, trockene Bahn --> kein Crash

Gut, klar. Ich dachte Du würdest Dich auf Design- / Logikänderungen beziehen, die den Unfall dann verhindert hätten.

 

[HerrKarl]

...in einer B737 wird Autothrust meist früher rausgeworfen...

Stimmt. Bei der 737 wird der A/T gemeinsam mit dem A/P ausgeschaltet.
Spätestens schmeißt's ihn jedoch 2 Sekunden nach touchdown automatisch raus.