Türkische Passagiermaschine in Amsterdam abgestürzt

Diskutiere Türkische Passagiermaschine in Amsterdam abgestürzt im Flugunfälle und Flugunfallforschung Forum im Bereich Luftfahrzeuge allgemein; so zu lesen z.B. bei pprune... Edit: kurz auf deutsch zusammengefasst: -aus FDR-Daten gehen keine Hinweise auf Spritmangel, Birdstrike...
mcgyvr81

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FROM: THE BOEING COMPANY
TO: MOM [MESSAGE NUMBER:MOM-MOM-09-0063-01B] 04-Mar-2009 05:29:01 AM US PACIFIC TIME
Multi Operator Message

This message is sent to all 737-100,-200,-300,-400,-500,-600,-700,-800,-900,-BBJ customers and to respective Boeing Field Service bases, Regional Directors, the Air Transport Association, International Air Transport Association, and Airline Resident Representatives.

SERVICE REQUEST ID: 1-1228079803
ACCOUNT: Boeing Correspondence (MOM)
DUE DATE: 10-Mar-2009
PRODUCT TYPE: Airplane
PRODUCT LINE: 737
PRODUCT: 737-100,-200,-300,-400,-500,-600,-700,-800,-900,-BBJ
ATA: 3400-00

SUBJECT: 737-800 TC-JGE Accident at Schiphol Airport, Amsterdam - 25 February 2009

REFERENCES:
/A/ 1-1222489391 Dated 25 February 2009

Reference /A/ provides Boeing's previous fleet communication on the subject event. The US NTSB, FAA, Boeing, the Turkish DGCA, the operator, the UK AAIB, and the French BEA continue to actively support the Dutch Safety Board's (DSB) investigation of this accident.

The DSB has released a statement on the progress of the investigation and has approved the release of the following information.

While the complex investigation is just beginning, certain facts have emerged from work completed thus far:

- To date, no evidence has been found of bird strike, engine or airframe icing, wake turbulence or windshear.
- There was adequate fuel on board the airplane during the entire flight.
- Both engines responded normally to throttle inputs during the entire flight.
- The airplane responded normally to flight control inputs throughout the flight.


The Digital Flight Data Recorder (DFDR) data indicates that the crew was using autopilot B and the autothrottle for an ILS (Instrument Landing System) approach to runway 18R at Amsterdam Schiphol airport. During the approach, the right Low Range Radio Altimeter (LRRA) was providing accurate data and the left LRRA was providing an erroneous reading of -7 to -8 feet. When descending through approximately 2000 feet the autothrottle, which uses the left radio altimeter data, transitioned to landing flare mode and retarded the throttles to the idle stop. The throttles remained at the idle stop for approximately 100 seconds during which time the airspeed decreased to approximately 40 knots below the selected approach speed.

The two LRRA systems provide height above ground readings to several aircraft systems including the instrument displays, autothrottle, autopilots and configuration/ground proximity warning. If one LRRA provides erroneous altitude readings, typical flight deck effects, which require flight crew intervention whether or not accompanied by an LRRA fault flag, include:

- Large differences between displayed radio altitudes, including radio altitude readings of -8 feet in flight.
- Inability to engage both autopilots in dual channel APP (Approach) mode
- Unexpected removal of the Flight Director Command Bars during approach
- Unexpected Configuration Warnings during approach, go-around and initial climb after takeoff
- Premature FMA (Flight Mode Annunciation) indicating autothrottle RETARD mode during approach phase with the airplane above 27 feet AGL. There will also be corresponding throttle movement towards the idle stop. Additionally, the FMA will continue to indicate RETARD after the throttles have reached the idle stop

Boeing Recommended Action
- Boeing recommends operators inform flight crews of the above investigation details and the DSB interim report when it is released. In addition, crews should be reminded to carefully monitor primary flight instruments (airspeed, attitude etc.) and the FMA for autoflight modes. More information can be found in the Boeing 737 Flight Crew Training Manual and Flight Crew Operations Manual.

Operators who experience any of the flight deck effects described above should consult the troubleshooting instructions contained in the 737 Airplane Maintenance Manual. Further, 737-NG operators may wish to review 737NG-FTD-34-09001 which provides information specific for the 737-NG installation. Initial investigations suggest that a similar sequence of events and flight deck indications are theoretically possible on the 737-100/-200/-300/-400/-500. Consequently the above recommendations also apply to earlier 737 models.
so zu lesen z.B. bei pprune...

Edit:


kurz auf deutsch zusammengefasst:


-aus FDR-Daten gehen keine Hinweise auf Spritmangel, Birdstrike, Vereisung, Einflug in Wirbelschleppen sowie Triebwerks- oder Steuerorganversagen hervor

-der erste Offizier flog die Maschine und war auf "Line training", also Linienunerfahren

-AP und ATHR waren beim Endanflug in Verwendung

-zu Beginn des Finals war das Flugzeug leicht oberhalb des optimalen Gleitpfads und schneller als die geplante Gsschwindigkeit in dieser Flugphase

-ATHR ging aufgrund des ab 1950ft. über Grund falsch (konstant -8 ft.) anzeigenden Radio Altimeters in "Retard" und zog den Schub auf Idle, wo er ab diesem Moment verblieb.

-Kapitän las ggü. dem ersten Offizier die before landing checklist durch

-innerhalb dieser Zeit sank die Geschwindigkeit langsam auf schließlich 40kts unter vref

-in 400-450ft. über Grund wurden die Stick shaker aktiviert, um vor bevorstehendem Stall zu warnen.

-Erster Offizier gab in diesem Moment vollen Schub, Kapitän übernahm das Ruder.

-Erster Offizier ließ daraufhin die Schubhebel wieder los, die darauf vom weiterhin aktivierten ATHR wieder auf Idle gezogen wurden.

-Sechs Sekunden später wurden die Schubhebel erneut auf TO/GA-Schub geschoben, unmittelbar darauf Bodenkontakt in "nose high"-Lage



Tja, von 3 Leuten auf dem Flightdeck ist wohl keiner geflogen, so siehts wohl aus...
 
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Tja, von 3 Leuten auf dem Flightdeck ist wohl keiner geflogen, so siehts wohl aus...
Also eine Kombination von mehreren Faktoren, wie so oft.Nun wird wohl die Ursache zur Fehlfunktion des Höhnemessers geklärt werden müssen.

Was bedeutet idle Stop, Leerlauf ?
 
TurkishAirForce

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Willten die Piloten mit CAT IIIb. landen?

Also eine Kombination von mehreren Faktoren, wie so oft.Nun wird wohl die Ursache zur Fehlfunktion des Höhnemessers geklärt werden müssen.

Was bedeutet idle Stop, Leerlauf ?
Idle heisst Leerlauf, ja
 
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Idle ist Leerlauf, sollte das AutoThrottle nicht ausschalten, wenn der Schubhebel bewegt wird?
 

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so zu lesen bei z.B. bei pprune...

Tja, von 3 Leuten auf dem Flightdeck ist wohl keiner geflogen, so siehts wohl aus...
....und genau das kommt dabei heraus , wenn man immer alles den "AUTOMATEN" überlässt.....

Wenn man schon unterhalb der erforderlichen Geschwindigkeit ist und dann der Pilot "Vollen Schub" aktiviert, so verstehe ich die Regelung nicht, die den Schub danach automatisch wieder in "IDLE" zurücknimmt....der AUTOMAT müsste doch eigentlich rausfallen..

Klaus
 
mcgyvr81

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Vorher vergessen noch zu schreiben:

in den vorhergegangenen 25h, die aus dem FDR ausgelesen wurden (8 Cycles insgesamt), war das Problem mit dem RadAlt bereits zwei mal aufgetreten!

Wurde dann aber von den jeweiligen Crews bemerkt, die daraufhin ATHR abschalteten und mit manuellem Schub landeten!

...wenn da die Airline mal nicht empfindlich auf den Deckel kriegt!
 
mcgyvr81

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....und genau das kommt dabei heraus , wenn man immer alles den "AUTOMATEN" überlässt.....

Wenn man schon unterhalb der erforderlichen Geschwindigkeit ist und dann der Pilot "Vollen Schub" aktiviert, so verstehe ich die Regelung nicht, die den Schub danach automatisch wieder in "IDLE" zurücknimmt....der AUTOMAT müsste doch eigentlich rausfallen..

Klaus
Gut, bei Boeing ist die Philosophie eben die, dass der AP die Schubhebel bewegt wie der Pilot auch (anders als Airbus, wo die Schubhebel z.B. bei ATHR immer stillstehen, egal welches Powersetting dieser gerade fährt). Warum der dann bei manuellem Override nicht rausspringt wird nur derjenige wissen, der sich das Ganze mal ausgedacht hat...
 
Whisky Foxtrott

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Vermutlichbin ich nicht versiert genug, um die Zusammenhänge zu begreifen. Eine Anzeigenabweichung von 7 - 8 Fuß Abweichung, das sind gerade mal zweieinhalb Meterchen?

Werner
 

manuma

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Vermutlichbin ich nicht versiert genug, um die Zusammenhänge zu begreifen. Eine Anzeigenabweichung von 7 - 8 Fuß Abweichung, das sind gerade mal zweieinhalb Meterchen?

Werner
Das Altimeter zeigte wohl konstant -8 Fuss an. Dies bedeutet für den Autopilot, Zeit das Flugzeug abzufangen.
 
Schorsch

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Vorher vergessen noch zu schreiben:

in den vorhergegangenen 25h, die aus dem FDR ausgelesen wurden (8 Cycles insgesamt), war das Problem mit dem RadAlt bereits zwei mal aufgetreten!

Wurde dann aber von den jeweiligen Crews bemerkt, die daraufhin ATHR abschalteten und mit manuellem Schub landeten!

...wenn da die Airline mal nicht empfindlich auf den Deckel kriegt!
Ist denke ist nicht Bestandteil der MEL, also sollte es OK sein.
Doof nur, wenn die Piloten nicht merken, dass ihr System nicht funktioniert.
Weiterhin blöd, wenn man den A/THR nicht sofort abschaltet bei Aktivierung des Stick Shakers.
Und dann natürlich generell schlechte Pilotenleistung, wenn man seine Geschwindigkeit (und Vektor) nicht alle 10 Sekunden kontrolliert.

Im Gegensatz zu Klaus Analyse, der ja wieder einen "Computerfehler" als Ursache sieht, ist hier ganz profan schlechte Pilotenleistung ursächlich.
Es gab drei "Exit Scenarios":
- Bemerken, dass R/A nicht funktioniert, konsequent Verzicht auf A/THR
- Geschwindigkeitsverlust wird rechtzeitig bemerkt (V_ref - 20), entsprechende Gegenmaßnahmen
- Bei Aktivierung des Stick Shakers wird A/THR deaktiviert und Go-Around Button gedrückt (ansonsten normale Stall Recovery).
Bei aller Automatisierung, der Pilot muss Geschwindigkeit und Fluglage stets im Blick haben, speziell im Endanflug.

Alle drei hätten die Sache aus der Welt geschafft, hätten teilweise nicht mal einen Missed Approach produziert.
 
Metaller MFG3

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ex ETMN jetzt nähe EDDW
Hmmm. Nicht ganz leicht, die Stelle in Google Earth wiederzufinden.
Offenbar sind die beiden großen Hallen links vom Wrack bei Google
noch nicht vorhanden.

Ist 52º 22' 35 N , 4º 42' 50 die Stelle an der das Wrack liegt?

Das wären dann 1,5 km vor Bahnanfang und 1,8 km vor dem Aufsetzpunkt.
So wie die aussehen, sind das keine Hallen, sondern ein großes Zelt, das zur Unfalluntersuchung dient!!!
 
Whisky Foxtrott

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>>Zitat von Whisky Foxtrott
Vermutlichbin ich nicht versiert genug, um die Zusammenhänge zu begreifen. Eine Anzeigenabweichung von 7 - 8 Fuß Abweichung, das sind gerade mal zweieinhalb Meterchen?

Werner<<

>>>Zitat
Das Altimeter zeigte wohl konstant -8 Fuss an. Dies bedeutet für den Autopilot, Zeit das Flugzeug abzufangen. <<<

Verstehe ich immer noch nicht. Anzeigefehler -8 Fuß Abweichung vom Ist-Wert oder -8 Fuß Höhe über (unter?) Grund konstant als Höhenangabe?
 

manuma

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8 Fuß unter Grund trifft wohl eher zu.
 
gfiftytwo

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Werden solche Defekte, selbst wenn repariert, nicht im Bordbuch verzeichnet? Hat denn keiner der Dreien mal ein Blick ins Bordbuch geworfen?
Das frage ich mich auch.Und wenn solche Vorfälle gemeldet werden, wie wird danach weiter verfahren?
 
mcgyvr81

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Problem ist, dass das RA1 konstant "-8 ft." angezeigt hat, also konstant unplausibler Wert, trotzdem war es active und nicht fail flagged.

Dadurch dass am RA1 auch das ganze EGPWS dranhängt, waren Warnungen wie

-sink rate
-terrain
-don't sink (<- nach Takeoff)
-unsafe altitude

auch nicht verfügbar, da diese unterhalb 30ft. Radio Altitude automatisch wegfallen.

Edit:

Wohl auch keine 1000 und 500 callouts etc...


Ändert aber alles nichts daran, dass es eine fliegerisch im wahrsten Sinne des Wortes katastrophale Leistung war, die die Cockpit-Crew da hingelegt hat, Instrumentenfehler hin oder her...
 
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Erste Fakten und deren Wertung

"...left LRRA was providing an erroneous reading of -7 to -8 feet"

Heisst linker LRRA lieferte eine falsche Anzeige von -7 bis -8 Fuß. Das heißt konstant.

Abweichung von -7 bis -8 Fuß von wahren Wert wäre nicht relevant. Außerdem hieße das dann :
"... left LRRA was providing -7 to -8 feet deviate reading from right LRRA"

Leider wohl wie so oft in der Vergangenheit ein Fehler, der sich durch alle "Kaesescheiben" durchgeschmuggelt hat auch weil die Crew im entscheidenden Moment ihre Systeme und ihre Versagensmoeglichkeiten nicht voll erfasst hat. Genau deswegen gibt es standardisierte Verfahren und Simulatoren. Auch das ist natürlich viel zu früh und folglich eine Spekulation aber auch mit ausgebautem Radiohoehenmesser wäre die Maschine nicht zwangslaeufig gechrashed. Der Fehler hat nur beigetragen bzw. ausgelöst, was die Fragen warum der Fehler auftrat natürlich nicht beantwortet.
Nur so mal als Hinweis, wenn es ein Problem in den elektrischen Verbindungen war " Wackelkontakt " so hat die Mainenance möglicherweise fälschlicherweise angenommen, der Fehler sei behoben. Aber das wird sicher geklärt werden.

Meine Frau war übrigens an dem Morgen in der NW67 nach Detroit für über eine Stunde in der Warteschlange vor der Runway in Amsterdam. Man hat an Bord ( natürlich) nicht gesagt was los war, ich habe ihr erst nach der Landung in DET am Telefon verraten warum sie delayed war. Da sie den Stuardessen gelauscht hatte, ahnte sie schon so etwas.
 
Schorsch

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Problem ist, dass das RA1 konstant "-8 ft." angezeigt hat, also konstant unplausibler Wert, trotzdem war es active und nicht fail flagged.

Dadurch dass am RA1 auch das ganze EGPWS dranhängt, waren Warnungen wie

-sink rate
-terrain
-don't sink (<- nach Takeoff)
-unsafe altitude

auch nicht verfügbar, da diese unterhalb 30ft. Radio Altitude automatisch wegfallen.

Edit:

Wohl auch keine 1000 und 500 callouts etc...


Ändert aber alles nichts daran, dass es eine fliegerisch im wahrsten Sinne des Wortes katastrophale Leistung war, die die Cockpit-Crew da hingelegt hat, Instrumentenfehler hin oder her...
Danke für die EGPWS Infos. Ich hatte mich die ganze Zeit gefragt, warum die nicht schon vorher durch ein sportliches "Sink Rate" aufgewacht sind.
 
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