09.01.21 Indonesien B737-500 vermisst

[Bleiente]

"... Indonesische Ermittler hatten nach dem Absturz Hinweise auf einen technischen Defekt in der Unglücksmaschine gefunden. Laut einem Zwischenbericht der Ermittler wies die automatische Schubregelung des Flugzeugs eine »Anomalität« auf. Was letztlich die Ursache für den Absturz war, konnten die Ermittler bislang aber nicht klären. ..."
Boeing 737: US-Luftfahrtbehörde ordnet Überprüfung älterer Maschinen an - DER SPIEGEL

Auf Grund dessen hat die FAA eine "Sonder-Kontrolle" bei den Baureihen -300, -400, -500 angeordnet.

 

[FastEagle107]

"... Indonesische Ermittler hatten nach dem Absturz Hinweise auf einen technischen Defekt in der Unglücksmaschine gefunden. Laut einem Zwischenbericht der Ermittler wies die automatische Schubregelung des Flugzeugs eine »Anomalität« auf. Was letztlich die Ursache für den Absturz war, konnten die Ermittler bislang aber nicht klären. ..."
Boeing 737: US-Luftfahrtbehörde ordnet Überprüfung älterer Maschinen an - DER SPIEGEL

Auf Grund dessen hat die FAA eine "Sonder-Kontrolle" bei den Baureihen -300, -400, -500 angeordnet.

Was war denn die "Anomalität"?
Wenn sie wissen, dass sie auftratt sollten sie ja auch wissen was es war. Ansonsten wäre es ein ziemlicher Schuss ins Dunkel. Warum wird den nicht berichtet was es war? Ich wage jetzt auch mal einen Schuss ins Dunkel: weil die Anomalität bei korrektem Verhalten der Crew korrigiert hätte werden können. Vielleicht irre ich mich und natürlich ist es gut, dass alle Maschinen überprüft werden. Selbst die kleinste Anomalie sollte korrigiert werden. Ich bin gespannt auf weitere Ermittlungsergebnisse.

 

[TomTom1969]

Ich hab das eben auch im Boeing-Thread geschrieben:

Die FAA ist ja ein offenes Buch: Federal Aviation Administration Die Suchmaschine ist etwas altbacken, hier findet man alle ADs: Airworthiness Directives

• Emergency ADs der letzten 30 Tage - keine.
• Allgemeine ADs der letzten 60 Tage - jede Menge: 10x Airbus Aircraft, 11x Boeing. Wer will, kann die passende AD suchen, ich mach’s nicht.

Für mich eine Nicht-Meldung…

 

[macfly]

Ich habe mir die Mühe gemacht in der FAA Datenbank zu suchen. So schlecht ist das Interface nicht: man kann nach Hersteller und dann Flugzeugtyp filtern. Für die alten 737 Serien gibt es nur zwei ADs in den letzten 60 Tagen. Keines zum Autothrottle.

Die Meldung, dass die FAA eine Kontrolle älterer 737 (der 80er und 90er Jahre) anordnen wird, gibt es heute aber in vielen Zeitungen - basierend auf einer Meldung ein franzözischen Nachrichtenagentur (Agence France-Presse). Beispiel:

Boeing must inspect older 737 jets after Indonesia crash, says US aviation regulator

WASHINGTON (AFP) - The US aviation regulator is ordering Boeing to inspect older generation 737 jets, after the January crash of an aircraft off Indonesia that killed 62 people. Read more at straitstimes.com.

www.straitstimes.com

Die AD der FAA ist vermutlich noch in Arbeit. Die Agenturmeldung sagt auch genauer als der Spiegel, worum es dann gehen soll:

"All Boeing 737-300, -400 and -500 planes will need to be examined, a total of 143 aircraft, according to a document from the Federal Aviation Administration seen by Agence France-Presse on Saturday (May 15).
A failure of the "flap synchro wire" missed by the autothrottle computer - which manages the plane's thrust - "could result in loss of control of the airplane", the document said."

Was ist ein "flap synchro" Kabel?

Laut der Presseagentur sagt die FAA dazu allerdings:
“The preliminary data of the ongoing accident investigation shows that it is highly unlikely that the accident resulted from the latent failure of the flap synchro wire,” the FAA said.

Das FAA Zitat mit "höchst unwahrscheinlich" lässt der Spiegel aber weg, bzw. macht daraus:
"Ob die nun zu überprüfenden Mechanismen eine Rolle bei dem Absturz gespielt haben, ist laut FAA nicht bewiesen. Defekte Kabelverbindungen stellten aber ein potenzielles Risiko dar."

Klar, "höchst unwahrscheinlich" bedeutet auch "nicht ganz ausgeschlossen" und eben auch "nicht bewiesen". In dem man die Wahrscheinlichkeit weglässt, verändert man aber die Einschätzung der FAA Meldung sehr deutlich und gibt der Meldung einen ganz anderen Spin. Typisch Spiegel...

 

[FastEagle107]

https://public-inspection.federalregister.gov/2021-10562.pdf

Ok, hier ist die AD.

Ich fasse mal kurz (so gut ich es kann) zusammen.
Im Jahr 2000 hat die FAA eine AD herausgeben, wo alle Autothrottles (-300, -400, -500) modifiziert werden mussten, um eine asymmetrische Schub Situation zu erkennen. Die Klappenposition (Flap Position) ist ein Punkt in der Logik des Systems, um zu ermitteln, ob asymmetrischer Schub vorhanden ist. Das erscheint mir logisch, da in einer Split Flap Situation auch Gier- und Rollbewegungen auftauchen koennen, die man mit einer asymmetrischen Schub Situation verwechseln koennte. Ich denke, um das auszuschliessen benötigt der Computer, der die Asymmetrie endecken soll, den Input der Flap Position. Wenn diese Verbindung allerdings nicht funktioniert, dann kann der Autothrottle Computer nicht seine Arbeit machen und entdeckt die Schub-Asymmetrie nicht (und steuert auch nicht dagegen). Auch hier wird erwähnt, dass es sehr unwahrscheinlich ist (highly unlikely), dass dieses Problem zum Unfall geführt hat aber da man es jetzt entdeckt hat sollte es abgestellt werden.
Die Techniker unter uns mögen mir meinen holprigen Versuch zur Erklärung verzeihen und können mich gerne korrigieren oder die Sache fachlich etwas kompetenter erklären.

 

[Intrepid]

Man sucht nach einem Grund, ob das Autothrottle-System (von den Piloten unbemerkt - oder so abrupt dass diese nicht mehr rechtzeitig eingreifen konnten) unsymmetrisch Schub gesetzt hat. Eine - eher unwahrscheinliche Möglichkeit - ist das vermeintlich detektieren einer Asymmetrie. So erkläre ich es mir. Und die Maßnahme ist eine Vorsichtsmaßnahme.

Auf diese Weise bekommt man aber einen Überblick über den Zustand der noch fliegenden gut 1.000 Systeme.

Und so richtig weiß noch niemand, warum das Flugzeug abstürzte. Aber aus den Daten ausgelesene ungleich gesetzte Triebwerksleistung scheint ein Untersuchungspunkt zu sein.

 

[Alpha]

Es ist ja gar nicht sicher, dass dieses Kabel/System überhaupt defekt war - aber selbst wenn das so gewesen wäre sollte das bei weitem noch kein Grund für einen Totalverlust sein, das möchte ich nochmal kurz betonen. Auch sehr stark einseitiger Schub ist in der Luft ohne großes Drama handhabbar - und durch Anzeigen, Bewegungen, Geräusche wahrnehmbar. Es ist noch nicht genug bekannt, um Ursachen zu benennen oder mit dem Finger zu zeigen - aber diese Kabelverbindung kann es sicher nicht allein gewesen sein. Im Übrigen haben sehr viele Flugzeuge so eine Funktion gar nicht und fliegen völlig problemlos auch im Falle eines Triebwerkausfalls.

 

[macfly]

Am 13. Januar 2022, etwa 1 Jahr nach dem Unfall, hat die indonesische Behörde den zweiten Zwischenbericht vorgelegt. Das hatten wir tatsächlich noch nicht.

Der neue Bericht ist weiterhin sehr knapp. Die Beschreibung des Unfallablaufs enthält noch nicht viele neue Informationen, verglichen mit dem ersten Zwischenbericht aus 2021. Man beschreibt weiterhin, dass ein Schubhebel zurückfuhr, während der andere stehen blieb.

Aus technischer Sicht untersucht man den Autothrottle Computer, ein Autothrottle Servo und einen Flight Computer, die kurz vor dem Unfall aus der Maschine getauscht wurden. Man prüft dort auch, welche Fehler dort gespeichert wurden (es geht dabei vermutlich um die Hypothese, dass bei der Wartung nicht die richtige Komponente getauscht wurde, der tatsächliche Fehler im Flugzeug bestehen blieb, so dass die ausgetauschen Komponenten durchaus Informationen enthalten könnten, wo der Fehler tatsächlich lag - so würde ich das interpretieren, dass man sich mit kurz vor dem Unfall getauschen Komponenten beschäftigt).

Ansonsten geht es im Bericht um Verbesserungen beim UPRT (Upset Recovery Training) - also das Training der Piloten, um auf solche Defekte korrekt zu reagieren.

Die Behörde kündigt im Bericht an, den finalen Unfallbericht spätestens im Januar 2023, also zwei Jahre nach dem Unfall, zu veröffentlichen.

http://knkt.dephub.go.id/knkt/ntsc_aviation/baru/2021/PK-CLC%201st%20Interim%20Statement.pdf

 

[Sczepanski]

Am 13. Januar 2022, etwa 1 Jahr nach dem Unfall, hat die indonesische Behörde den zweiten Zwischenbericht vorgelegt.

das hatte ich doch verlinkt - oder?

 

[Simon Maier]

Hallo,

Der Abschlussbericht wurde veröffentlicht. Demnach liegt die Schuld bei dem Auto Throttle System das offenbar schon länger Probleme gemacht hat und den Piloten die beim Unglücksflug auf dieses Problem nicht in angemessener Zeit reagiert haben

Sriwijaya Air crash which killed 62 people blamed on throttle and pilot error

The slow reaction of pilots to a throttle failure contributed to the 2021 crash that killed 62 people.

www.bbc.com

 

[Alpha]

Der Fehler im Autothrottle System mag der Auslöser gewesen sein, aber das Versagen der Crew war weit gravierender bzw der eigentliche Grund.

 

[jackrabbit]

Hallo,

Der Fehler im Autothrottle System mag der Auslöser gewesen sein, aber das Versagen der Crew war weit gravierender bzw der eigentliche Grund.

okay, diese Meinung hattest Du ja schon mehrfach vor Fund und Auswertung der FDR und CVR geäußert und sie wird auch sehr wahrscheinlich zutreffend sein. Trotzdem ist es schade, dass man über die Auswertung des CVR (Abläufe in Cockpit, "Daten") nichts erfährt.

Grüße

 

[Alpha]

Siehe Seite 37-39 im Final Report. Es passiert… extrem wenig.

https://knkt.go.id/Repo/Files/Laporan/Penerbangan/2021/KNKT.21.01.01.04-Final-Report.pdf

 

[pok]

Beeindruckend, welchen Aufwand man bei dieser Untersuchung betrieben hat, inklusive Testflügen zur Datengewinnung.

Ich fühle mich in jeder Boeing 737 sicher, muss ich zugeben.

 

[Alpha]

Ich fühle mich in jedem Flugzeug sicher, in dem ich Vertrauen in das Können der Piloten habe ;-)

 

[jackrabbit]

Ich fühle mich in jedem Flugzeug sicher, in dem ich Vertrauen in das Können der Piloten habe ;-)

das musste man bei Flügen mit GARUDA innerhalb von Indonesien auch haben.
Es fehlten zum Teil die Gurte (an den Sitzen) und da die Cockpittür offen stand
konnte man sehen, dass es bei den Instrumenten auch so war.
(von Java nach Lombok bzw. Bali, 2012)

Grüße

 

[fant66]

Ich fühle mich in jedem Flugzeug sicher, in dem ich Vertrauen in das Können der Piloten habe ;-)

Das ist in Ordnung, aber wenn du einsteigst weiß du das ja noch nicht, egal welche Airline.

 

[Alpha]

Jein. Individuell natürlich nicht - aber man kann sehr wohl Airlines aussuchen, die einen hohen Ausbildungsstand, hohen Auswahlstandard, und Arbeitsverhältnisse haben, die der Sicherheit förderlich sind.

edit: Zumindest da, wo man die Wahl hat. Wie jackrabbit schon schrieb gibt es Ecken der Welt, in denen ich auch nur sehr ungern (mit-)fliegen würde - weil es da kaum Airlines nach dem hier gewohnten Standard gibt.

 

[fant66]

Man hat die Wahl, aber auch bei den sog. etablierten Airlines gab es Crashs wo der Fehler in Reihe O lag.
In einem Auto (als Fahrer) haben die meisten das Gefühl alles im Griff zu haben, aber als Pax in einem Flugzeug oder auch Bus ist man darauf angewiesen was "der da vorne" so treibt.

 

[Alpha]

Natürlich kann ein Unfall überall passieren - es ist aber bei den Airlines, die obige Kriterien einhalten, sehr, sehr viel weniger wahrscheinlich. Der Aufwand, der dort für die Sicherheit betrieben wird, ist beträchtlich größer. Um diese Unterschiede zu wissen ist etwas, was zur Aufarbeitung des Falles gehört. Die Zwischen-/Unfallstatistik der dortigen Airlines spricht die gleiche Sprache, wie es auch dieser Unfallbericht mal wieder tut.

Die Welt ist in Sachen Sicherheit, Ausbildung ihrer Crews etc. bei weitem nicht homogen.