2.7.2021 Notwasserung einer Boeing 737-Frachtmaschine vor Hawai

[Intrepid]

... praktisch alles unterhalb des Fussbodens ist ja komplett abrasiert.

Wie viel Kabelgedöns da runterhängt - ich bin echt beeindruckt

 

[Tyno]

Weiß man schon etwas zur Ursache der Triebwerksprobleme? Wäre eigentlich eine raschere Umkehr theoretisch möglich gewesen?

Im Funkverkehr vor dem Crash soll es intensiv gemenschelt haben, als der Pilot das Problem darlegen wollte. Der Fluglotsin war das zuerst ziemlich egal, laut Youtube 8HKWfDOpXm4

 

[wilco]

"Intensiv" war da gar nichts; wenn die Piloten das Angebot der Lotsin auf sofortige Rückkehr ausschlugen mit dem Hinweis, sie wollten zuerst noch ihre Checklisten abarbeiten, was soll die Lotsin dann tun?

 

[lutz_manne]

Einfacher wäre wohl eine klare Kommunikation der Piloten gewesen. MAYDAY und danach die Durchsage das sie zurück zum Platz kommen. Und dann kann der Lotse einfach seinen Job machen und ggf. den Luftraum frei halten. Wann und ob sie dann zurück zum Platz kommen ist dann Pilotenentscheidung, denn vor Kommunikation kommt bekanntlich doch erstmal Aviation und Navigation. Ob die Lotsen bescheid wissen, ist der Schwerkraft nämlich herzlich egal.

 

[macfly]

Den Funkverkehr kann man sich ja anhören (siehe Beitrag #7). ATC kann man da wirklich keinen Vorwurf machen. Die Piloten erklären einen Notfall und entscheiden selbständig auf Kurs 220 zu gehen. Gemenschelt hat es da nicht: die Fluglotsin hatte einfach die erste Meldung nicht gehört. Wie man den Funkverkehr entnimmt, ist sie aber auch auf zwei Frequenzen gleichzeitig unterwegs (erkennbar an den "change to my frequency..." Anweisungen). An solchen Flughäfen kommt es schon mal vor, dass zwei Piloten gleichzeitig auf den unterschiedlichen Frequenzen funken (oder ein Pilot funkt, während ATC auf der anderen Frequenz gerade selbst funkt) - und ATC daher eine Meldung nicht mitkriegt.

Das spielte hier für den Ablauf aber alles gar keine Rolle: nach der zweiten Meldung räumt sie den anderen Verkehr sofort aus dem Anflugbereich und gibt der Notfallmaschine den Anflug frei, gibt sogar sofort einen neuen Kurs vor, damit die Maschine sofort in den Gegenanflug geht. Die Piloten lehnen aber ab, möchten Checklisten abarbeiten - und bleiben auf Kurs 220 - und entfernen sich so weiter vom Flughafen...

 

[lutz_manne]

Die Piloten lehnen aber ab, möchten Checklisten abarbeiten - und bleiben auf Kurs 220 - und entfernen sich so weiter vom Flughafen...

Die Logs vom Voice-Recorder gibts noch nicht, oder? Das wäre mal interessant. Zumindest näher in Richtung Küste und ggf. Steigflug mit dem was noch drin war wäre günstiger gewesen.

 

[macfly]

Die NTSB hat die Rekorder ausgelesen, aber noch nichts verraten. Auf der Seite der NTSB zu dem Unfall steht, dass sie Neuigkeiten ggf. über ihren Twitter-Kanal bekannt geben würden (wo sie dann üblicherweise auch eine längere Pressemeldung verlinken).

Manchmal gibt die NTSB ja zwischendurch Neuigkeiten bekannt. Bei diesem Fall wäre ich mir nicht sicher, dass das öffentliche Interesse noch so groß ist, dass überhaupt nochmal Zwischenupdates zu erwarten sind. Dem tatsächlichen Betreiber dieser 737 (Rhoades Aviation) hatte die FAA ja bereits die Lizenz entzogen. Der Flieger ist gehoben, die Flugschreiber gefunden. Könnte gut sein, dass man jetzt erst wieder etwas hört, wenn die Untersuchung fast abgeschlossen ist und das NTSB Board zum Abschlussbericht tagt. Das würde dann noch Monate dauern.

 

[Intrepid]

... Die Piloten lehnen aber ab, möchten Checklisten abarbeiten - und bleiben auf Kurs 220 - und entfernen sich so weiter vom Flughafen ...

So lernt man das als Pilot. Es gibt nur wenige Notfälle, wo man nicht erst in sicherer Höhe bleibt und die Checklisten abarbeitet. Mir fällt gerade Feuer an Bord ein. Und natürlich, wenn zu viele Triebwerke ausfallen und weiterfliegen physikalisch unmöglich ist. Aber das wussten die Piloten vermutlich in dem Moment noch nicht.

 

[macfly]

So lernt man das als Pilot. Es gibt nur wenige Notfälle, wo man nicht erst in sicherer Höhe bleibt und die Checklisten abarbeitet. Mir fällt gerade Feuer an Bord ein. Und natürlich, wenn zu viele Triebwerke ausfallen und weiterfliegen physikalisch unmöglich ist. Aber das wussten die Piloten vermutlich in dem Moment noch nicht.

Die Piloten meldeten ja klar "we've lost an engine" (eins). Für sie schien es zunächst ein "ganz normaler" einzelner Triebwerksausfall zu sein...

Das wird ja gerade das eigentlich interessante an diesem Unfallbericht werden: warum konnten beide Triebwerke so kurz nacheinander ausfallen. Gemeinsame (technische) Ursache? Oder ist das "undenkbare" beim Abarbeiten der Notfall-Checklisten passiert? Dass die FAA dem Betreiber kurz nach dem Unfall wegen Wartungsmängeln die Lizenz entzogen hat, könnte ein Indiz sein. Muss aber trotzdem nicht unbedingt etwas mit dem doppelten Ausfall zu tun haben...

 

[Flieger]

So lernt man das als Pilot. Es gibt nur wenige Notfälle, wo man nicht erst in sicherer Höhe bleibt und die Checklisten abarbeitet.

Nur dass in diesem Fall nicht in sicherer Höhe operiert wurde, sondern im (unbemerken?) stetigen Sinkflug...
Gruß
Flieger

 

[Intrepid]

Nur dass in diesem Fall nicht in sicherer Höhe operiert wurde, sondern im (unbemerken?) stetigen Sinkflug ...

Da fallen mir viele Gründe ein. Also auf weitere Informationen warten.

 

[Chopper80]

Die FAA hat wohl eklatante Wartungsmängel gefunden:

Boeing 737 flog 33 Mal mit illegalen Ersatzteilen - aeroTELEGRAPH

C80

 

[macfly]

Abschlussbericht der NTSB... Überraschung, doch kein doppelter Triebwerksausfall. Das undenkbare ist (wieder) passiert: die Piloten haben das defekte und das funktionierende Triebwerk verwechselt.

Kurz nach dem Abheben verlor das rechte Triebwerk die Hälfte der Leistung. Die beiden Piloten sprechen darüber - auf dem Sprachrekorder ist aufgezeichnet, dass die Piloten korrekt von einem Ausfall von Triebwerk 2 (rechts) sprechen. Sie steigen weiter bis auf 2000ft. In 2000ft halten sie die Höhe, das Flugzeug beschleunigt bis auf 250kts. Der fliegende FO nimmt daraufhin die Leistung der Triebwerke zurück. Den Schubhebel von Triebwerk 1 (links) nimmt er dabei bis zum Leerlauf zurück, der Schubhebel des defekten Triebwerks 2 bleibt leicht höher gesetzt.

Dann übernimmt der Kapitän das Steuer, bittet den FO die Checkliste abzuarbeiten, und fragt, welches Triebwerk eigentlich defekt sei. Der FO schaut auf die Instrumente und identifiziert Triebwerk 1 (links) als defekt. Als der Kapitän etwas ungläubig nachfragt ("Triebwerk 1?"), bestätigt der FO und verweist auf den EPR Wert (Leistungsanzeige). Der Schubhebel von Triebwerk 1 war zu diesem Zeitpunkt weiter im Leerlauf - und verblieb auch dort, bis zum Aufprall auf dem Wasser...

Unfallursache laut NTSB war der Fehler der Crew, das defekte Triebwerk korrekt zu identifizieren. Beitragend war das schlechte Crew Ressource Management.

Blancolirio kritisiert insbesondere das Verhalten des Kapitäns. Er hatte sofort nach dem Auftreten des Defekts mehrere Minuten mit ATC kommuniziert - anstatt sich als Pilot Monitoring zunächst mit dem Problem zu beschäftigen (Prioritäten). Unmittelbar danach nimmt er dem FO das Steuer weg, und fragt diesen, was eigentlich defekt sei. Als Kapitän und PM hätte er sich zunächst selbst um die wichtigen Aufgaben kümmern müssen: Fehler identifizieren, im Cockpit koordinieren - anstatt lange mit ATC zu sprechen, dem FO die Steuerung wegzunehmen und diesen dann mit der Analyse zu beauftragen.

NTSB:

https://data.ntsb.gov/carol-repgen/api/Aviation/ReportMain/GenerateNewestReport/103407/pdf

Blancolirio:

 

[FastEagle107]

Interessant, enttäuschend und erschreckend.
Ich habe den Bericht noch nicht gelesen aber werde es noch tun. Nur schonmal vorneweg sehe ich auch viele Situationen (im Simulator Training und im Flugbetrieb), wo das Prinzip:
1. Aviate
2. Navigate
3. Communicate
auf den Kopf gestellt wird. Der erste Instinkt ist oftmals „ich muss mit jemanden reden und die sagen mir was ich machen soll“.
Leider falsch.
Die 2. große Fehlerquelle ist, dass viel versucht wird Änderungen im FMC (computer, autopilot etc) vorzunehmen, was nicht immer die einfachste oder schnellste Methode ist und dann beide Piloten heads down sind und es effektiv keinen PM mehr gibt.

 

[Christian K]

Interessant, enttäuschend und erschreckend.
Ich habe den Bericht noch nicht gelesen aber werde es noch tun. Nur schonmal vorneweg sehe ich auch viele Situationen (im Simulator Training und im Flugbetrieb), wo das Prinzip:
1. Aviate
2. Navigate
3. Communicate
auf den Kopf gestellt wird. Der erste Instinkt ist oftmals „ich muss mit jemanden reden und die sagen mir was ich machen soll“.
Leider falsch.

Naja, mit dem ATC muss doch aber auch über die sofortige Rückkehr zum Flughafen geredet werden?

 

[Zuschauer]

Naja, mit dem ATC muss doch aber auch über die sofortige Rückkehr zum Flughafen geredet werden?

Wenn Aviate nicht gegeben ist, nein.

Ein Problem war hier halt, dass das Communicate mutmaßlich zu viel mentale Resourcen beansprucht hat, so dass das Aviate halt schief ging.

mfg

 

[FastEagle107]

Naja, mit dem ATC muss doch aber auch über die sofortige Rückkehr zum Flughafen geredet werden?

Nein.

Das Flugzeug zu fliegen hat höchste Priorität! Dazu gehört auch herauszufinden was los ist. Ablenkungen von dieser Aufgabe können zur Katastrophe führen, wie hier geschehen.

1. Maintain Aircraft Control
2. Analyze the situation
3. Take proper action.
Erst bei Schritt Nr. 3 kommt ATC ins Spiel.

Aber man muss die Kirche auch ein bisschen im Dorf lassen. Es gibt genügend Situationen, die es erlauben und wo es sogar ratsam ist ATC schon mal einen kleinen Wink zu geben. Die Schwiergkeitsgrade und der Umgang mit den Problemen sind fließend. Im Nachhinein lässt sich alles immer schön analysieren. Und das ist auch gut und wichtig, um daraus zu lernen.
Der Job ist insgesamt nicht einfach! Ich halte die Fehler der Crew für schwerwiegend und vermeidbar aber nicht für eklatant.

Müdigkeit hat sicher auch eine Rolle gespielt, wobei der Bericht das ja als relativ unwichtig abtut. Aber fatigue (Müdigkeit) ist ein ganz großer Faktor, wenn es um Leistungsfähigkeit geht.
Wenn alle strikt nach den fatigue Richtlinien fliegen würden, würde die Hälfte des Flugbetriebs lahm liegen.
Das wissen auch die Behörden. Daher wird da immer viel drüber gesprochen aber wenig dazu wirklich umgesetzt.

 

[nuggen]

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