Global 5000 der Flugbereitschaft in Schönefeld

[Thone]

Da wird auf der juristischen Klaviatur auf Zeit gespielt und wer durchhält kann dann den künftigen Unfallbericht lesen, der immer so verfasst wird, dass er alle möglichen Ursachen aufführt und auf eine Schuldzuweisung verzichtet. Manchmal auch auf Details verzichtet, wenn es um die Vermeidung geht. Die Verantwortlichen kennen die Unfallursache, denn sie haben die Aussagen der Besatzung und die Daten aus den Flugschreibern. Ansonsten hätte es ein Flugverbot bis zur vorläufigen Klärung der Ursache gegeben. Norboo lieferte gerade die Bestätigung.

Das ist einfach nur grober Unsinn.

 

[Onkel-TOM]

Das ist einfach nur grober Unsinn.

Bitte geht doch gar nicht mehr auf diesen Unsinn ein,einfach ignorieren und überlesen,bei diesem User hab ich es schon lange aufgegeben.

 

[Norboo]

Da wird auf der juristischen Klaviatur auf Zeit gespielt und wer durchhält kann dann den künftigen Unfallbericht lesen, der immer so verfasst wird, dass er alle möglichen Ursachen aufführt und auf eine Schuldzuweisung verzichtet. Manchmal auch auf Details verzichtet, wenn es um die Vermeidung geht. Die Verantwortlichen kennen die Unfallursache, denn sie haben die Aussagen der Besatzung und die Daten aus den Flugschreibern. Ansonsten hätte es ein Flugverbot bis zur vorläufigen Klärung der Ursache gegeben. Norboo lieferte gerade die Bestätigung.

Genau das ist gesetzlich so vorgegeben. Die Unfalluntersuchung wird losgelöst von der juristischen Aufarbeitung durchgeführt. Dafür gibt es auch jede Menge gute Gründe. Liegt ein Personenschaden vor, ermittelt die Staatsanwaltschaft parallel.
Richtig ist auch, dass es selten nur eine Ursache gibt, daher werden "alle möglichen" Ursachen aufgeführt. Das zeigt aber doch auch, wie gründlich die Untersuchungen sind.
Eine Schuldzuweisung wird man in einem Abschlussbericht einer Flugunfalluntersuchung nie finden!
Es stimmt auch, dass die Einstellung des Flugbetriebs empfohlen wird, wenn man schon während der Untersuchung zu der Erkenntnis kommt, dass technische Mängel vorliegen, die die ganze Flotte betreffen.
Wer die Aussagen der Besatzungen und die Aufzeichnungen des Flugschreibers kennt, kennt noch lange nicht die Ursache.

 

[herbie]

Norbert, Du hättest noch auf die Bemerkung von Sens eingehen sollen "Manchmal auch auf Details verzichtet, wenn es um die Vermeidung geht". Ich verstehe diese Aussage nicht. Wenn Sie so gemeint ist, dass ggf. im Unfallbericht "unnötige" oder "unliebsame" Details weggelassen werden, wäre dies - um mit den Worten Thone's zu sprechen - "grober Unsinn".

 

[Sens]

In dem Fall hatte ja alles bis auf die Steuerfähigkeit funktioniert. Warum sie nicht wie gewohnt nach der Arbeit an der Maschine funktionierte, das begrenzt ja die Ursache auf den Bereich der Arbeit an der Maschine. Jetzt geht es doch nur darum, heraus zu finden, wie es dazu kommen konnte, um eine Wiederholung zu vermeiden.

 

[jackrabbit]

Hallo,

..., dass ggf. im Unfallbericht "unnötige" oder "unliebsame" Details weggelassen werden,

in jedem Gutachten/ Bericht werden "unnötige Details" weggelassen und über die Notwendigkeit der Details eintscheidet der Gutachter/ Sachverständige, was ab und zu mal Grund für (Rechts)Streitereien ist.

In dem Fall hatte ja alles bis auf die Steuerfähigkeit funktioniert. Warum sie nicht wie gewohnt nach der Arbeit an der Maschine funktionierte, das begrenzt ja die Ursache auf den Bereich der Arbeit an der Maschine.

Kann man so mit Absolutheit nicht sagen, auch ein neu aufgetretender Fehler ist möglich.

Grüsse

 

[Sens]

Norbert, Du hättest noch auf die Bemerkung von Sens eingehen sollen "Manchmal auch auf Details verzichtet, wenn es um die Vermeidung geht". Ich verstehe diese Aussage nicht. Wenn Sie so gemeint ist, dass ggf. im Unfallbericht "unnötige" oder "unliebsame" Details weggelassen werden, wäre dies - um mit den Worten Thone's zu sprechen - "grober Unsinn".

Dafür zwei Beispiele. Das Unglück der Concorde in Paris, wo ein Teil auf der Rollbahn lag und einen Tank der Maschine durchschlug. Man kannte diese Schwachstelle der Concorde und deshalb musste vor jedem Start einer Concorde die Startbahn zur Kontrolle abgefahren werden. "Die typische Wartung der Start- und Landebahnen bei CDG sah drei tägliche Inspektionen vor, um jegliche Fremdkörper (Fremdkörper) zu beseitigen, die möglicherweise auf der Startbahn verstreut sind. An diesem Juli-Nachmittag wurde die geplante Inspektion wegen einer Routine-Feuerübung abgebrochen." Im Untersuchungsbericht fehlte dieses Detail der Ursachen-Kette.
https://appel.nasa.gov/wp-content/uploads/2019/02/508_interactive_Concorde_Case_Study_04.pdf
Die Kollision eines Eurofighters mit einem Learjet, wo die Prozeduren für so eine Mission fehlen. Solche Einsätze ergeben fast zwangsläufig Situationen, die kritisch sein können. Im Briefing vor der Mission werden alle Beteiligten auf den gesamten Ablauf vorbereitet. Im Debriefing wird dann der reale Ablauf bewertet. Was hat wie geklappt und welche Schwachpunkte gab es. Unerwartete Richtungsänderungen gehören zu einer realistischen Mission immer dazu. Aus dem Grunde ist man zu zweit unterwegs, wobei der eigene Flügelmann immer der Beobachter ist und einen warnt, wenn der "fremde" Pilot eine kritische Situation durch einen plötzlichen Wechsel der Richtung oder Geschwindigkeit verursacht. Bei der Befragung gab der Flügelmann an, das er gerade im kritischen Moment in das Cockpit geschaut hätte und so die Situation nicht im Blick hatte. Zum warum stand nichts im Unfallbericht und auch kein Wort darüber, was im jeweiligen Briefing besprochen wurde. Man beschränkte sich darauf festzuhalten, dass der Pilot der Learjet eine Richtungsänderung vornahm, obwohl er den Eurofighter dabei nicht beobachten konnte. Ob das Manöver ein Element der Übung war, das blieb offen, genauso welche Änderungen im Ablauf und der Gestaltung aus dem Vorfall ergeben. Auch kein Wort darüber, warum die eingebaute Sicherung durch den Flügelmann nicht funktionierte.
Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung: Abschlussbericht zur Eurofighter-Learjet-Kollision
Eurofighter-Learjet-Kollision: Auch Fehler im System : Augen geradeaus
augengeradeaus spricht das aus, was in dem zivilen Abschlussbericht nicht ohne weiteres erkennbar ist, weil er scheinbar die Soldaten entlastet.

 

[SlowMover]

Neue Details:
www.spiegel.de/politik/deutschland/bruchlandung-eines-regierungs-jets-hinweise-auf-wartungsfehler-durch-lufthansa-tochter-a-1264683.html

 

[Flint]

Also sozusagen Plus mit Minus vertauscht oder
Mitkopplung anstatt Rückkopplung im FCS oder
bei einer IMU das Koordinatensystem gedreht
Oder, oder, oder...

Wie auch immer, das 4-Augenprinzip und der Nachprüfer haben versagt.
Hätten die Piloten nicht so gut reagiert, wären wieder alle Voraussetzungen für das Fehlermodell „Schweizer Käse“ erfüllt.
Schweizer-Käse-Modell – Wikipedia

Bin jetzt mal gespannt, was bei einem nun fälligen Audit an die Öffentlichkeit gelangt?

 

[wilco]

Also sozusagen Plus mit Minus vertauscht oder
Mitkopplung anstatt Rückkopplung im FCS oder
bei einer IMU das Koordinatensystem gedreht
Oder, oder, oder...

Geht es nicht vielmehr um - vergleichsweise simple - Mechanik?

"Die Ermittler der Bundeswehr haben die Ursache der lebensgefährlichen Panne mittlerweile eingegrenzt. Bei Tests mit der Unglücksmaschine stellten sie nach SPIEGEL-Informationen schon am Tag nach dem Unglück fest, dass ein zentrales Teil für die Steuerung, im Fachjargon "torque tube assembly" genannt, offenbar bei der Wartung durch die Lufthansa-Tochter falsch eingebaut worden ist.

Das Bauteil ist zentral für die Steuerung des "Global"-Jets. Vereinfacht gesagt übersetzt es wie eine Art Kupplung die Steuerbefehle der Piloten für die Hydraulik des Fliegers, steuert das Ruder und die Spoiler-Klappen auf den Tragflächen an. Die Klappen verstärken die Rollbewegungen des Jets nach rechts und links.

Der General Flugsicherheit, der den schweren Zwischenfall für die Bundeswehr untersucht, hat mittlerweile die Wartungsunterlagen der Lufthansa-Tochterfirma LBAS beschlagnahmt. Die Papiere bestätigen, dass das Bauteil bei der Wartung in Berlin ausgetauscht wurde. Offenbar setzten Techniker das neue Teil jedoch falsch ein, so dass die Spoiler-Klappen seitenverkehrt reagierten und ein Lenken des Jets unmöglich machten."

 

[Flint]

Natürlich habe ich den Bericht gelesen.
Aber darum ging es mir ja auch gar nicht, des wegen ja auch die vielen „oder“...

Was mir aber wichtig war zu erwähnen, das Prozesse,
die sicherstellen sollen das bei Arbeiten an nachprüfpflichtigen Systemen und Teilen, die Abnahme bzw. Überwachung nicht funktioniert hat.

 

[wilco]

Richtig - es muß einem schon übel aufstoßen, daß es offenbar keine wirksame Prüfung des Arbeitsergebnisses gegeben hat.

Überhaupt, mir ist schon damals bei der Lufthansa mit den vertauschen Querrudern sehr aufgefallen, daß es in der großen Luftfahrt nicht üblich ist, die Funktion der Ruder und Klappen auf Sicht zu kontrollieren. Da sind wir ja beim Segelfliegen gründlicher als die...

 

[Herby]

Bruchlandung eines Regierungsjets: Hinweise auf Wartungsfehler durch Lufthansa-Tochter - SPIEGEL ONLINE - Politik

 

[flieger28]

Vielleicht liegt es aber auch daran wie gearbeitet wird. Ich kann nur aus meinem Arbeitsbereich (nicht Luftfahrt) Schlüsse zeihen. Und da ist es so, das die Anzahl der Checklisten in den letzten Jahren exponenziell gestiegen ist. Wenn man dann die 3. Checkliste für ein und das selbe auszufüllen hat, kann das einfach dazu führen das man es zwar ausfüllt aber mehr auch nicht. Meine Erfahrung ist jedenfalls, das Checklisten bei übermäßiger Anwendung, unter Umständen ihren Sinn verlieren und nur noch nach Schema f abgearbeitet werden.
Kann aber hie und in der Luftfahrt ganz allgemein, natürlich auch anderes sein.

 

[12pepe34]

Na, dann sammel doch die Spucke für den Moment wo es soweit ist ...

Nun, scheinbar ist es soweit...

 

[LFeldTom]

Nun, scheinbar ist es soweit...

Dann streng dich an ...

 

[baujahr69]

Interessant wie unterschiedlich sich die Artikel lesen.... bei n-tv.de wird den Piloten schon eine Mitschuld durch "lapsig" ausgeführte Vorflug-Kontrollen nahe gelegt...
Piloten versäumten Checks am Regierungsjet

 

[12pepe34]

Vielleicht solltest du mal ab #148 mitlesen.

 

[Intrepid]

Kann aber hie und in der Luftfahrt ganz allgemein, natürlich auch anderes sein.

Das ist in der Luftfahrt genau so. Nicht jeder, der solche Listen erfindet, macht sich auch ausreichend Gedanken dazu.

Die Lufthansa hat vermeldet, dass sie sich das genau anschauen wird. Ich traue ihr zu, dass sie das machen wird, Schwachstellen findet und behebt. Sie wird aber versuchen, so wenig wie möglich nach außen dringen zu lassen. Bei der Bundeswehr sieht das ja nicht anders aus. Ein Betrieb, der die gleichen Schwachstellen hat, aber weder zum Lufthansakonzern gehört noch der Bundeswehr zuliefert, wird davon nicht profitieren können.

 

[Freier Franke]

Vielleicht liegt es aber auch daran wie gearbeitet wird. Ich kann nur aus meinem Arbeitsbereich (nicht Luftfahrt) Schlüsse zeihen. Und da ist es so, das die Anzahl der Checklisten in den letzten Jahren exponenziell gestiegen ist. Wenn man dann die 3. Checkliste für ein und das selbe auszufüllen hat, kann das einfach dazu führen das man es zwar ausfüllt aber mehr auch nicht. Meine Erfahrung ist jedenfalls, das Checklisten bei übermäßiger Anwendung, unter Umständen ihren Sinn verlieren und nur noch nach Schema f abgearbeitet werden.
Kann aber hie und in der Luftfahrt ganz allgemein, natürlich auch anderes sein.

Kann ich nur Bestätigen.