10.02.2018 - AN148 von Saratov Airlines abgestürzt

[macfly]

Пилоты ругались до катастрофы

Wenn ich das richtig verstehe, sollen die Aufzeichnungen des Sprachrekorders zeigen, dass die Crew vor dem Start die Checkliste abgearbeitet hat, der Punkt zum Einschalten der Pitot-Heizung dabei aber nicht vorgelesen wurde - obwohl er natürlich auf der Checkliste vorgesehen war. Also genau das klassische Szenario eines vergessenen/übersprungenen Checks.

 

[Intrepid]

das wären zwei Punkte auf einer noch unvollständigen Liste:

• Checkliste liederlich abgearbeitet
• Mangelndes Handlungswissen bei unglaubwürdiger Fahrtmesseranzeige

War die Checkliste denn an die üblichen Verfahren der Fluggesellschaft angepasst? Gerade kleinere Fluggesellschaften oder Betreiber in der allgemeinen Luftfahrt verwenden manchmal irgendwelche Checklisten. Ich habe auch schon erlebt, dass Pilot und Copilot unterschiedliche Checklisten hatten. Und im OM stand nochmal etwas anderes.

 

[Chopper80]

Diese Aussage trifft wohl den Nagel auf den Kopf:

“the pilots didn’t understand why distorted speed readings showed up on the displays,”

Black Box Data Tells of Chaos Before Plane Crash Near Moscow

c80

 

[Intrepid]

“Russia’s Investigative Committee said Thursday that it would consider the black box data in its criminal investigation of the crash.”

Black Box Data Tells of Chaos Before Plane Crash Near Moscow

"Russlands Ermittlungskomitee sagte am Donnerstag, dass es die Black-Box-Daten in seiner strafrechtlichen Untersuchung des Absturzes berücksichtigen würde" ist aber gegen die international üblichen Gepflogenheiten in der Luftfahrt, die Ursache zu suchen, finden und abzustellen und nicht sofort nach Bestrafung zu rufen.


Scheint ja eher ein Ausbildungs- und Stellenbesetzungsproblem zu sein. Warum durfte diese Besatzung eigenverantwortlich ein Flugzeug fliegen? Wer hat sie mit dem Flug beauftragt, wer hat sie ausgebildet, wer hat die Checkflüge abgenommen, wer hat die Einstellungstests gemacht? Wer hat die Verfahren des Luftfahrtunternehmens auditiert?

 

[Ralph]

"Russlands Ermittlungskomitee sagte am Donnerstag, dass es die Black-Box-Daten in seiner strafrechtlichen Untersuchung des Absturzes berücksichtigen würde" ist aber gegen die international üblichen Gepflogenheiten in der Luftfahrt, die Ursache zu suchen, finden und abzustellen und nicht sofort nach Bestrafung zu rufen.

..interessant-und wie soll sich da was zum Positiven ändern?

 

[pok]

"Russlands Ermittlungskomitee sagte am Donnerstag, dass es die Black-Box-Daten in seiner strafrechtlichen Untersuchung des Absturzes berücksichtigen würde" ist aber gegen die international üblichen Gepflogenheiten in der Luftfahrt, die Ursache zu suchen, finden und abzustellen und nicht sofort nach Bestrafung zu rufen.


Scheint ja eher ein Ausbildungs- und Stellenbesetzungsproblem zu sein. Warum durfte diese Besatzung eigenverantwortlich ein Flugzeug fliegen? Wer hat sie mit dem Flug beauftragt, wer hat sie ausgebildet, wer hat die Checkflüge abgenommen, wer hat die Einstellungstests gemacht? Wer hat die Verfahren des Luftfahrtunternehmens auditiert?

Natuerlich ist es richtig strafrechtlich gegen die Vorgesetzten vorzugehen, wenn die formale Qualifikation der Crew nicht gegeben war, aber ehrlicherweise muss man auch sagen, das Fehler beim Vorlesen und Abarbeiten der Checkliste auch einer formal qualifizierten Crew passieren und passieren koennen.
Mangelnde Routine haben aber anscheinend sehr wohl eine Rolle gespielt diesmal.

 

[Karlo2508]

Intersent wäre zu wiesen wieviele Flugstunden dir Piloten hatten ob sie irgendwie eine Krankheit oder sowas haben anscheinend ist in der Checkliste nicht eingetragen das man die heizung anschalten muss https://www.google.de/url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://ffmva.de/ChecklisteFFMVA.pdf&ved=2ahUKEwiOpZicm63ZAhVRzqQKHajDAPEQFjABegQIEhAB&usg=AOvVaw0bYuzoNbiHcC1nrMAzOeVv

 

[Volodymyr]

Kapitän hat militärische Ausbildung.
Gesamt - 5000 Stunden, mit AN-148 nur 2146 Stunden.

Kopilot hat keine Ausbildung und nach zehnmonatniger Umschulung - 812 Stunden.

 

[Chopper80]

anscheinend ist in der Checkliste nicht eingetragen das man die heizung anschalten muss https://www.google.de/url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://ffmva.de/ChecklisteFFMVA.pdf&ved=2ahUKEwiOpZicm63ZAhVRzqQKHajDAPEQFjABegQIEhAB&usg=AOvVaw0bYuzoNbiHcC1nrMAzOeVv

Das ist eine Spielzeugcheckliste und schon garnicht nicht für die AN148

C80

 

[Augsburg Eagle]

...und schon garnicht nicht für die AN148...

Steht ja auch gleich am Anfang.

Die nachfolgende Checkliste soll die allgemeinen luftfahrzeugunabhängigen Prozeduren.....

 

[Intrepid]

Kapitän hat militärische Ausbildung.
Gesamt - 5000 Stunden, mit AN-148 nur 2800 Stunden.

Kopilot hat keine Aubildung und nach nehnmonatniger Umschulung - 812 Stunden.

Das ist recht viel Flugzeit.

 

[Volodymyr]

Das ist recht viel Flugzeit.

Schade, dass die Flugstundenmenge in der Qualität von Flugfahrt nicht umgewandelt wurde.

 

[Intrepid]

Die Menge an Flugstunden ist nur ein Indiz.

Worüber ich grübele, sind die Berichte, dass die ungewöhnliche Fahrtmesseranzeige diskutiert wurde. Es bestand also Zeit, nachzudenken. Gerade wer in Russland fliegt, sollte doch in solchen Fällen immer zuerst an ein vereistes Pitot denken. Aber vielleicht sind moderne Flugzeuge schon zu gut, dass so ein Ereignis zu selten vorkommt und die Piloten verlernen, damit umzugehen.

Mir fallen auf Anhieb eine handvoll Flugunfälle der Großluftfahrt in der letzten Decade ein, wo banales Pitch-und-Power-Fliegen einen katastrophalen Unfall aufgrund eines kleinen unbedeutenden Defektes hätte verhindern können. AF447 war wohl der bekannteste Unfall aus dieser Serie.

 

[HB-IDF]

@Intrepid: Als (relativer) Laie stelle ich mir die Frage, wieviel Übung man haben muss, um - nach dem Wegfall der verlässlichen Anzeige der Eigengeschwindigkeit an der gewohnten Stelle des Displays - rein manuell, nur nach dem künstlichem Horizont, die volle Autorität um alle drei Achsen, einschließlich der Steig- und Sinkrate, zu behalten. Es kommt ja noch dazu, dass mitten in Schneegestöber und Wolken ggf Turbulenzen ausgesteuert werden mussten. Ich vermute, dass ich in so einer Situation die Maschine nach kurzer Zeit aufgeschaukelt und jede Referenz zum Horizont verloren hätte... aber ich bin eben auch kein Profi.

Weiter oben im Thread wurde die Frage aufgeworfen, warum man nach dem Ausfall der drei Fahrtmesser nicht wenigstens eine Groborientierung bzgl. der Geschwindigkeit (viel zu schnell / viel zu langsam) aus den Anzeigen von Trägheits- und Satellitennavigation bezogen hat. Diese Frage habe ich mir damals schon bei Birgenair und AF447 gestellt. Aber ich vermute, dass es schon dann schwierig wird, wenn diese Informationen nicht an der gleichen Stelle auf den Displays erscheinen wie die normale, gewohnte Airspeed, an die sich die intuitive Blickführung gewöhnt hat. Wenn wir mit unserem vergleichsweise leistungsschwachen Gehirn ein (Luft-)Fahrzeug routiniert führen wollen, sind wir immer auf das Antrainieren hochgradig "automatisierter" Wahrnehmungs- und Handlungsabläufe angewiesen, die durch jede Detailabweichung beeinträchtigt werden. Und selbst wenn ich (intellektuell) weiß, dass ich an einer anderen Stelle des Displays die benötigte Information ablesen könnte, heißt das noch lange nicht, dass man es ohne ausreichendes Training in einer Stresssituation dann auch so vollzieht.
Könnte es zur Vermeidung derartiger Unfälle beitragen, wenn die Software des PFD bei Pitot-Störungen eine "synthetische" Fahrtmesseranzeige, bspw. aus Sat-Daten, an der gewohnten Stelle im gewohnten Format, generieren würde (meinetwegen in einer anderen Farbe) ?

 

[Intrepid]

@Intrepid: Als (relativer) Laie stelle ich mir die Frage, wieviel Übung man haben muss, um - nach dem Wegfall der verlässlichen Anzeige der Eigengeschwindigkeit an der gewohnten Stelle des Displays - rein manuell, nur nach dem künstlichem Horizont, die volle Autorität um alle drei Achsen, einschließlich der Steig- und Sinkrate, zu behalten.

Mit einer bestimmten Leistung und einem bestimmten Pitch fliegt man eine bestimmte Geschwindigkeit. Alles drei bekomme ich angezeigt. Es reichen aber zwei Werte, um den Flugzustand stabil zu halten. Der dritte Wert dient der Plausibilitätsprüfung. In der Fliegerei ist alles redundant, also gegenseitig ersetzbar. Zeigt die Fahrtmesseranzeige Blödsinn an, muss ich die passende Pitch einhalten.

Ich weiß noch nicht genau den Grund, aber offensichtlich wird der Fahrmesseranzeige eine größere Bedeutung zuteil als der Pitchanzeige. Das war früher anders.

Früher wurden missachtete Geschwindigkeiten weniger stark geahndet, vielleicht liegt es daran. Früher ging keine automatische Meldung an die Technik, wenn man bei zu hoher Geschwindigkeit die Klappen gefahren hat - als Beispiel.

Könnte es zur Vermeidung derartiger Unfälle beitragen, wenn die Software des PFD bei Pitot-Störungen eine "synthetische" Fahrtmesseranzeige, bspw. aus Sat-Daten, an der gewohnten Stelle im gewohnten Format, generieren würde (meinetwegen in einer anderen Farbe)?

Solche Schnellschuss-Änderungen sind gefährlich. Eigentlich müssten ausreichend weitere Geschwindigkeitsanzeigen im Cockpit sichtbar sein. Ohne Groundspeed kann ich keinen stabilen Endanflug per Hand fliegen, so eine Anzeige muss irgendwo sein. Und die sollte man auch öfter nutzen, sonst stimmt irgendetwas anderes am Flugstil nicht.

 

[Unwissend]

"Russlands Ermittlungskomitee sagte am Donnerstag, dass es die Black-Box-Daten in seiner strafrechtlichen Untersuchung des Absturzes berücksichtigen würde" ist aber gegen die international üblichen Gepflogenheiten in der Luftfahrt, die Ursache zu suchen, finden und abzustellen und nicht sofort nach Bestrafung zu rufen.

Sehen wir mal auf die BFU .
Deren Aufgabe ist es herauszufinden, warum es zum Unfall kam.
Eine juristische Bewertung wird der BFU untersagt.
Empfehlungen für die Zukunft kann Sie abgeben, mehr nicht.

Darauf werden die Ergebnisse an das LBA , dieses in Richtung EASA und IATA weitergeben,
um Vorschriften International ändern zu lassen.
Das wurde getrennt, um nicht in Jahrelange juristische Diskussionen verstrickt zu werden, sondern
die Ursachen schnell abzustellen, in dem man zukünftig die Vorschriften ändert.
Irgendwann kommen die Vorschläge zurück und werden im Idealfalle in Europäisches / Deutsches Recht umgesetzt.

Einhaltung der Ausbildung, Umsetzung der Vorschriften und wie bestraft wird, obliegt den jeweiligen Ländern.
Dazu muss z.B das LBA an das Verkehrsministerium eine Meldung weiterleiten, welche dann über das bei der
Gewerbeaufsicht / Bundespolizei / Zoll/ Staatsanwaltschaft umgesetzt wird.
Oder wie im falle der GW 9525 hat das mit dem Deutschen Recht eben nicht rechtzeitig geschehen,
obwohl 1 Jahr vor dem Zwischenfall es von der EASA schon eine bessere Untersuchung der Piloten verbindlich
Vorschrieb, das LBA keine ausreichende Zahl von eigenen Ärzten + Psychologen hatte, um das umzusetzen.
Grüße Frank

 

[Unwissend]

Beim Auto gibt es ein " Hans Hans " für wenig Geld.
Viele hobby Piloten habe ein kleines Navigationssystem on Bord, mit Geschwingigkeitsanzeige.
Warum wird das als Plan B nicht vorgeschreiben? Ein kleines völlig vom Flugzeug unabhängiges System?
Und die Frage, warum Sensoren der Flugzeuge bis immer noch zu doof konstruiert werden,
dass so etwas immer noch passieren kann?
Grüße Frank

 

[Intrepid]

... BFU ... LBA ... EASA ... IATA ... Länder ... Gewerbeaufsicht / Bundespolizei / Zoll / Staatsanwaltschaft ...

Du hast die ICAO vergessen. Und IATA, Gewerbeaufsicht, Bundespolizei, Zoll - ich weiß nicht ...

Die BFU ist unabhängig, damit sie auch Verfehlungen von LBA oder anderen "competent Authorities" feststellen kann.

 

[Intrepid]

Viele hobby Piloten habe ein kleines Navigationssystem on Bord, mit Geschwingigkeitsanzeige. Warum wird das als Plan B nicht vorgeschreiben? Ein kleines völlig vom Flugzeug unabhängiges System?

So eine Anzeige war mit ziemlicher Sicherheit im Blickfeld der Piloten zum Zeitpunkt des Absturzes verfügbar.

 

[Unwissend]

Ok , deine Reihenfolge ist präzieser.
Mitarbeiter des LBA dürfen ja nicht mal Klappen am Flugzeug zur Überprüfung öffnen.
Das kann aber erzwungen werden. Über den Zoll ( Arbeitplatzkontrollen und Einhaltung der Vorschriften)
und der Bundespolizei ( zB. Grounding ).
Grüße Frank