Air Canada A320 in SFO beinahe zur (grossen) Katastrophe geführt

Diskutiere Air Canada A320 in SFO beinahe zur (grossen) Katastrophe geführt im Flugunfälle und Flugunfallforschung Forum im Bereich Luftfahrzeuge allgemein; Ich muss - nach etlichen Flügen bis zur Landung vorne mitgeflogen - sagen, dass mir solch ein Fehler einfach als *blöd* zu betrachten ist. Wie...

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  1. banji

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    Wenn du "mitfliegst" schaust du bei klarem Wetter nach draußen... da ist nämlich ganz viel spannendes zu sehen.
    Wenn du aber ganz vorne rechts oder links sitzt, bei 95 von 100 Anflügen ILS Landungen hast und 99% deiner Fliegerei unter IFR verbringst macht das den Fehler nicht besser - aber zumindest nachvollziehbar. Das wird wieder auf die gleiche Ursache wie AF447, Asiana 214 und viele anderer rauslaufen... nämlich schleichender Verlust oder nichterwerb der tatsächlichen Fähigkeit ein Flugzeug zu fliegen. Und dieses Problem hat nichts mit Blödheit zu tun sondern mit der Art wie heute geflogen wird.
     
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  3. #22 Schorsch, 10.08.2017
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    Man kann es auch so sehen: ein Crew machte einen Fehler, erkannte ihn rechtzeitig und korrigierte ihn.
    Ein Autofahrt ist stets eine Abfolge von Beinahe-Zusammenstößen.
    Die Crew hat den Fehler ohne Eingreifen irgendwelcher Sicherheitssysteme bemerkt, die Go-Around Anweisung des Towers kam ja nach der Entscheidung zum Durchstarten.
    Daher ist "Beinahe-Katastrophe" arg reißerisch.
     
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  4. HotteX

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    Hmm..."arg reißerisch" halte ich bei den so ziemlich alles und jeden abdeckenden Sicherheitsbestimmungen und den angegebenen 59 Fuß aber auch nicht für angebracht.
     
  5. #24 Intrepid, 10.08.2017
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    Oder mit der Art, wie heute ausgebildet wird und wie das Personal rekrutiert und in Übung gehalten wird.
     
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  6. #25 Unwissend, 10.08.2017
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    Richtig. Asiana 214. Ich bin vom Hocker gefallen, als die Serie May Day veröffentlicht hat, das der Kapitän noch nie mit der Flugzeug per Hand einen realen Anflug durchgeführt hat, alles nur im Simulator. Das stand so auch nicht im Bericht drin. Grüße Frank
     
  7. #26 Chopper80, 10.08.2017
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    Wobei ich einem offiziellen Untersuchungsbericht mehr Glauben schenke als einer reißerischen TV Doku....

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  8. banji

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    Interessante Sichtweise, der ich nur beipflichten kann. Mindestabstände sind im Straßenverkehr wie in der Luft keine imaginären Mauern sondern dazu da, dass wenn etwas schief geht noch zeit zum Reagieren ist. Das ist hier vorbildlich passiert. Was die Luftfahrt dem Straßenverkehr aber voraus hat, ist dass eine Unterschreitung eine Untersuchung nach sich zieht, die Aspekte die zu dem Fehler führen sind relevant. Und während im Straßenverkehr der häufigste Grund der Unterschreitung sicherlich Vorsatz ist, so ist das in der Luft ja zum Glück anders. Ich denke auch aus "Störungen" um mal in den BFU Jargon zu verfallen kann man lernen.

    Wie eigentlich immer bei Beiträgen von dir, volle Zusstimmung. Gerade das "in Übung halten" wird mehr und mehr ein Problem. Systemadministrator ist nicht gleich Pilot und Fliegen ist nicht gleich Fahrradfahren.
     
  9. banji

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    Mal davon abgesehen dass diese Mayday Folge sogar eine der besseren ist, ist das Tatsächliche Maß des Unwissens (no Pun intended) hier noch viel erschreckender. Er hatte nicht nur nie einen manuellen Anflug geflogen, offensichtlich war Ihm auch die Konfiguration und die Berechnungen der Geschwindigkeiten nicht oder nicht ausreichend bekannt. Es fehlte hier also nicht nur die Übung sondern auch das theoretische Wissen. Und das ist bei dieser Airline offenbar gängige Praxis, denn diese verfolgt (oder verfolgte?) eine sehr strenge Autoland politik.
     
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  10. #29 Carlos G., 10.08.2017
    Zuletzt bearbeitet: 10.08.2017
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    Moment mal, bei diesem Fall in SFO herrschten gute Sichtverhältnisse, so gut, dass der Pilot den Tower fragte, ob er wirklich Landeerlaubnis habe, da er "ein paar Lichter auf der Landebahn" sah! Das war Flugzeug Nr. 2 in der Wartereihe, der seine Landelichter einschaltete, um ihn (den Canadier) aufmerksam zu machen! Was auch gewirkt hat! Dies ist es, was ich schlichtweg als Blödsinn betrachte und daher nicht nachvollziehen kann! Für mich, Mangel an beruflicher Fähigkeit, aber ohne den geringsten Zweifel!

    PS: Und dies soll darauf zurückzuführen sein, auf "die Weise wie heute geflogen wird"?? Nachts eine "Landebahn" anzufliegen, die überhaupt keine entsprechende Anflugbefeuerung hat?? Wozu hat der Mann denn Augen, um es wirklich burschikos auszudrücken?...
     
  11. #30 Carlos G., 10.08.2017
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    Stimmt nicht, Schorsch! Dein Satz "Die Crew hat den Fehler ohne Eingreifen irgendwelcher Sicherheitssysteme bemerkt," entspricht nicht den Tatsachen, die haben es erst bemerkt als sie "ein paar Lichter auf der Landebahn" sahen!... Gemeint sind, ich sage es nochmal, die zur Not eingeschalteten Landelichter von Flugzeug Nr. 2! Wenn dies nicht geschehen wäre, oh je!...

    PS: Und meine Beurteilung als "arg reisserisch" zu betrachten, hätte ich von Dir nicht erwartet. Ich bleibe bei meiner Einschätzung, da ist eine riesige Katastrophe um wenige Meter verhindert worden! Weil Pilot in der Maschine Nr. 2 mitgedacht, und seine Landescheinwerfer eingeschaltet hat! Dass Du das so nicht siehst, verwundert mich schon!...
     
  12. #31 Carlos G., 10.08.2017
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    Ich muss mich wirklich fragen, ob ich es bin, der in meiner "reisserischen Denkenweise" übertreibe, wenn ich einem "Piloten" schlichtweg Blödheit vorwerfe, wenn er die beiden Bahnen wie auf dem Bild hier beim Landeanflug verwechselt! Soll ich mal eine Umfrage hier starten, welche ist die Landebahn, welche die Rollbahn? Tschuldigt Leute, aber einige Kommentare hier bringen mich schon in Rage, insbesonders dann wenn Menschenleben direkt davon abhängen, ob ein Mann da vorn in Sitz 1L (oder 1R) beide auseinander halten kann oder nicht! (PS: Und dies hat mit AF 447 nichts, aber rein garnichts gemein!...)


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  13. #32 banji, 10.08.2017
    Zuletzt bearbeitet: 10.08.2017
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    Das "soll nicht darauf zurück zu führen sein" das ist ein unstrittiges und bekanntes Problem, das sich durch die gesamte Branche zieht.
    das von dir beschriebene "Rausschauen" ist einfach nicht mehr so selbstverständlich wie es einmal war. Auch in VMC wird sich IMC verhalten. das ist zunächst auch mal richtig so. Die Wahrnehmung der Lichter auf der Bahn kam nicht durch realisieren mittels permanentem aus dem Fenster gucken sondern aller wahrscheinlichkeit nach von kurzen Blicken von den Instrumenten weg.
    Die Entscheidungshöhe bei (dem hier nicht aktiven ) ILS Cat IIIb Anflügen ist 0ft! Das heisst du fliegst das Teil blind bis an den Boden. Selbst niedrigere Kategorien des ILS haben sehr niedrige Entscheidungshöhen, die unter der Höhe liegen in der hier das Erkennen begonnen hat. Ganz grob läuft eine ILS Landung so ab: Auf Instrumente schauen und danach fliegen bis zur decision height - KURZER Blick aus dem Fenster - Runway in Sight - weiterfliegen (nach Instrumenten) - runway not in sight - go around. Warum ich das schreibe obwohl hier ein visual approach geflogen wurde? Weil diese Art des Anfliegens die gängige ist und sowas führt schnell zu Gewohnheiten. Und Gewohnheit führt zu Fehlern. Das ist ein sehr komplexes psychologisches Problem und keines das auf "Dummheit" zurück zu führen ist. Du kennst das vielleicht von zuhause. Wenn du deine Schlüssel immer an die gleiche stelle legst und sie irgendwann mal wo anders sind wirst du zwangsläufig an der bekannten Stelle zuerst schauen oder sogar ins leere greifen. Die berühmte Sonnenbrille auf dem Kopf ist vergleichbar.

    Es ist einfach, jemanden nach einem Fehler als dumm zu bezeichnen, aber es ist verdammt wichtig die Ursachen endlich zu erkennen und da zu reagieren. Berufspiloten von heute sind leider oft nicht annähernd so flugbegeistert wie unsereiner und machen einen Job. Ich kenne (viele) Fälle die das letzte mal in der Ausbildung von Hand von A nach B geflogen sind. Das ist das was Intrepid mit den Auswahlkriterien heutzutage gemeint hat. Die Jungs wollen alle abends Ihre Kinder in den Arm nehmen oder Ihren Feierabend genießen und nicht grob fahrlässig auf dem Taxiway Charlie in SFO sterben.

    Da ist es auch Wurst wann der Fehler erkannt wurde sondern wichtig, DASS er erkannt wurde und danach alle auf den eigenen Beinen nach hause gehen konnten. Ich mag deine Beiträge und den Effort den du da rein steckst, aber ein gewisses Maß an Groll gegen Piloten kann man da sehr deutlich rauslesen, das gibt so einen leicht bitteren Beigeschmack.

    Das Bild das du beigefügt hast hat null Aussagekraft. Erstens ist das alles aber nicht die 28L in SFO (Quelle wäre schön) zweitens ist die Befeuerung eine ganz andere (kleinerer Platz) und drittens kannst du die Lichtsituation nicht mit der in SFO vergleichen.

    Und kleine Anmerkung am Rande - Die Herren sitzen in Reihe 0, nicht in Reihe 1.

    Außerdem hätte ich gerne eine Erklärung warum der Bezug zu AF447 fehlt. Die beiden (3) wussten auch nicht wirklich was sie tun. Das mag nach deiner Meinung auch Blödheit gewesen sein, meiner Meinung nach liegt dem das gleicher Trainingsstandproblem als grundsätzliche Ursache zugrunde.
     
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  14. #33 _Michael, 10.08.2017
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    Diese Leute mussten unzählige Tests und Untersuchungen bestehen und haben tausende von Flügen erfolgreich abgewickelt. Was ist nun wahrscheinlicher: Dass diese Piloten unter einem "Mangel an beruflichen Fähigkeiten" leiden, oder dass hier sehr besondere Umstände geherrscht haben, die zum Zwischenfall geführt haben?

    Klar, man kann in so einem Fall den betreffenden Mitarbeitern die Schuld in die Schuhe schieben und sie entlassen. Bei den folgenden Neueinstellungen hat man aber überhaupt keine Garantie, dass diesen nicht auch ein schwerer Fehler unterlaufen könnte. Man ersetzt also bewährtes Personal durch Neulinge, über die man gar nichts weiss. Naiv, wer glaubt, dadurch Fehler auszumerzen.

    Dasselbe betrifft den Fehler selbst: Man kann ihn auf die Inkompetenz der Mitarbeiter schieben und sie entlassen. Aber was glaubt man, dass man sie durch signifikant bessere Mitarbeiter ersetzen kann, so dass der Fehler nicht mehr passiert? Oder sollte man nicht eher darauf vertrauen, dass gestandene Mitarbeiter kompetent genug sind, und der Fehler eine systemische, vermeidbare Ursache hat?

    ("Warum sollte ich Sie entlassen, schliesslich haben Sie gerade auf Firmenkosten eine millionenteure Lektion gelernt.")
     
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  15. #34 Mataschke, 10.08.2017
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    Hallo,

    https://i.ytimg.com/vi/Y9FzH3DkQhQ/maxresdefault.jpg

    Dieses Bild zeigt die Situation wohl besser als oben. Der Abstand zum Taxiway wäre aber trotzdem eindeutig zu knapp. Das fehlende Papi ist auch auffällig. Allerdings keiner weiß die Situation und die Workload die in dem Moment geherrscht hat. Ich denke auch "gefährliche Routine"
     
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  16. #35 Carlos G., 10.08.2017
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    Ich muss sagen, mir fehlen die Worte... Ausser, dass ich Euren Erklärungen zufolge nicht aktualisiert bin (letzter Flug im Cockpit war 2006, glaube ich) und ich erinnere mich sehr gut in den Flügen einer gewissen Gesellschaft (okay, TAP-Air Portugal) an die übliche Anweisung des Captains zu den jeweiligen Copiloten, "Ich schaue raus", d.h. bei IFR-Anflügen schaute Einer auf die Uhren, der Andere raus, um beim Ausrufen von DH zu ermessen, ob die Landebahnbefeuerung in Sicht war oder nicht, dann wurde entschieden...
    Anderer Punkt, wenn jetzt die Anflüge IMMER IFR gemacht werden, bis zum letzten Moment, war beim Zwischenfall in SFO dann nicht im HSI eine Abweichung vom Anflugpfad zu ersehen? Ihr sagt mir - wofür ich Euch danke - dass die jetzigen Lehrmethoden eben die sind wie beschrieben, "Das heisst du fliegst das Teil blind bis an den Boden." sagt banji. Das hjeisst, hätte der Pilot in SFO nicht rausgeschaut und zufällig die Landescheinwerfer des Kollegen gesehen, wäre er schön weitergeflogen, Richtung Taxiway, oder? Und, wenn selbst so er die dort aufgreihten Flugzeuge um wenige Meter überflogen hat, was wäre passiert wenn er den Fehler 10 Sekunden später bemerkt hätte? Oder besagter Kollege nicht auf die Idee gekommen wäre, die Landescheinwerfer einzuschalten? Irgendwas stimmt hier nicht...
     
  17. #36 Carlos G., 10.08.2017
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    Fehlendes PAPI und fehlende, mehr als sichtbare, Anflugschneisenbefeuerung! Und danke für das Bild,. es muss in SFO auch so gewesen sein, bei der linken Landebahn keine Anflugbefeuerung, nur das beleuchtete Kreuz.
     
  18. #37 TomTom1969, 10.08.2017
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    Den Untersuchungsbericht gibt es doch noch nicht, oder? Das heisst, ob der Pilot erst aufgrund des 'Winks mit dem Landescheinwerfer' reagiert hat oder schon vorher, wissen wir nicht. Ich glaube, hier lohnt es sich sehr, auf den Untersuchungsbericht zu warten und dann die darin enthaltenen Empfehlungen zu würdigen.

    Thomas
     
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  19. banji

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    Die genaue Funktion des ILS zu erläutern sprengt den Rahmen, aber ein HSI gibt es in so einem Flieger nicht und ILS muss schon verwendet werden dass es auch funktioniert. Ein Visual Approach wird wie der Name schon sagt (eigentlich) mit visueller Referenz geflogen, das heisst die Augen sind draußen und im idealfall am Aiming Point. Wäre das so gemacht worden wäre der Fehler nicht passiert. Ich nehme an man ist nach Instrumenten geflogen und hat immer mal wieder kurz rausgeschaut. (Lage des Flugzeuges wurde aber über Instrumente bestimmt) bei diesen Sekundenblicken und der gewohnheit rechts von sich noch eine Bahn zu haben kann ich mir gut vorstellen warum man sich auf C ausgerichtet hat.

    Und janirgendwas stimmt hier nicht - im System! Hier haben einige Faktoren in der berühmten Kette zur Katastrophe gefehlt - aber nich viele
     
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  21. #39 Daidalos, 10.08.2017
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    Was soll der offensichtlich regelmäßig von KSFO Appch praktizierte Unfug, bei VMC einen "visual" aud die 28L/R zu "advisen" oder zu clearen (siehe den Appch von der LH 380 mit JR auf utube). Mit ein paar Hundert Menschen an Bord hat man gefälligst einen ILS abzufliegen (auch in VMC)
     
  22. #40 Balu der Bär, 10.08.2017
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